Ziekterepresentaties kunnen op onbewusteniveau invloed uitoefenen op behandelgedrag

Mensen proberen vanuit een ‘leken’-perspectief hun symptomen/klachten te interpreteren en te begrijpen. Ze zijn daarbij in belangrijke mate gericht op het inschatten van de mate van ziektedreiging. Als de waargenomen ziektedreiging hoog wordt gaan ze stappen ondernemen (coping bedrag) om deze dreiging te verminderen. Het Common Sense Model of illness representations (CSM) van Leventhal (e.a.2008) biedt een uitstekend raamwerk om naar de ziekterepresentaties van de patiënt te kijken. Ziekterepresentaties zijn volgens Leventhal de eigen (vaak impliciete) opvattingen of overtuigingen (beliefs) van de patiënt over zijn ziekte. De ziekterepresentatie in het ‘hoofd’ van de patiënt zou opgebouwd zijn vanuit de volgende elementen:

Identiteit (naam/label)
Waargenomen gevolgen
Tijdslijn (acuut, chronisch of cyclisch)
Waargenomen oorzaken
Controle/genezing

Later onderzoek heeft het model uitgebreid en verfijnd met acute, chronische en cyclische tijdslijn, behandelcontrole en persoonlijke controle, ziekte coherentie, en emotionele representatie (Moss-Morris, ea. 2002).

Ook ziektecoping is opgenomen in ziekterepresentatie
Ziekterepresentaties zijn cognitieve schema’s die geactiveerd kunnen worden. De ziekterepresentatie van rugpijn kan bijvoorbeeld door ongemak of pijn in de rug geactiveerd worden. Niet alleen worden dan ‘opvattingen’ over identiteit, waargenomen gevolgen, tijdslijn, waargenomen oorzaken en controle geactiveerd, maar waarschijnlijk ook eerder aangeleerde manieren van omgaan met rugpijn. Dat de manier van coping met een bepaalde ziekte ook in de ziekterepresentatie is opgeslagen is nog niet eerder onderzocht.

Ziekte schema’s kunnen geactiveerd zijn zonder dat men zich daarvan bewust is
Leventhal stelt dat een persoon zich niet perse bewust hoeft te zijn dat een ziekterepresentatie geactiveerd is (en dus mogelijk ook zijn manier van coping bepaald). De auteurs willen deze niet waargenomen activatie van de ziekterepresentatie onderzoeken door ziekterepresentaties onbewust te activeren met subliminale priming. Bij subliminale priming toont men zeer kort op een beeldscherm een bepaald onderwerp dat men wil activeren. De stimuli is echter te kort om bewust waargenomen te worden, maar beïnvloedt weldegelijk de kijker. Als het via subliminale priming lukt een ziekterepresentatie te activeren zonder dat de proefpersoon zich daarvan bewust wordt, dan zijn veranderingen in het gedrag van de proefpersoon toe te schrijven aan het onbewust geactiveerde ziekteschema.
De auteurs onderzoeken dit binnen het kader van ‘verkoudheid’ omdat iedereen meerdere keren verkouden is geweest en daar dus een ziekterepresentatie over heeft ontwikkeld. Ze gebruiken daarbij het woord ‘flu’ als subliminale priming stimulus. Deze stimulus wordt voor elke trail zeer kort (17ms) aangeboden. De proefpersoon is zich hier niet van bewust maar het woord wordt in bepaalde mate wel verwerkt binnen het centrale zenuwstelsel. Het kan daar de ziekterepresentatie van ‘flu’ subliminaal activeren.
In dit experiment werd een deel van de proefpersonen subliminaal geprimed met ‘flu’, maar de controle groep niet. Vervolgens werd telkens een woord aangeboden en moest de proefpersoon aangeven of het een werkwoord was of niet. De responstijd voor deze beslissing en het aantal fouten werd opgetekend. Onder de niet-werkwoorden bevond zich één merknaam die door feitelijk iedereen geassocieerd wordt met een anti-verkoudheidsmiddel. Als het met subliminale priming gelukt is het ziekteschema ‘flu’ onbewust te activeren, inclusief coping responsen, dan zal men wat meer tijd nodig hebben om te beslissen of het ‘verkoudheidsmiddel’ een werkwoord is of niet. Dat komt omdat het geactiveerde ziekteschema ook (onbewust) aandacht vraagt.

Resultaat
Inderdaad bleek de responstijd langer te zijn bij het verkoudheidsmiddel en vooral ook als mensen dergelijke middelen ook zelf in het verleden gebruikt hadden. Daardoor hebben ze deze vorm van coping (verkoudheidsmiddel gebruiken) beter in hun ziekterepresentatie opgenomen.

Opmerkingen samenvatter
Patiënten hebben dus vaak impliciete verwachtingen over de fysiotherapie. Deze steunt voor een deel op eerdere ervaringen. Ze zijn ingebouwd in het ziekterepresentatie als ‘default’ waarde. Disfunctionele verwachtingen kunnen dus ook opgenomen zijn in een ziekterepresentatie, en deze strategie wordt dan relatief automatisch gebruikt en is moeilijk te veranderen (Ze is een gewoonte geworden).
Je kunt je ook afvragen wat deze bevindingen betekenen voor fysiotherapeuten. Immers ook bij fysiotherapeuten worden ziekterepresentaties geactiveerd als ze met een patiënt te maken krijgen. Bij sommige fysiotherapeuten kunnen die ziekterepresentaties, inclusief behandel opties, disfunctioneel zijn. Dit speelt bijvoorbeeld als de ziekterepresentatie van de fysiotherapeut ten aanzien van chronische aspecifieke lage rugklachten hoofdzakelijk biomedische elementen bevat. In ziekterepresentaties zijn, zo blijkt uit bovenstaand onderzoek, ook de automatische (standaard) manieren van ‘behandelen’ van patiënt opgenomen. De keuze of voorkeur voor een (disfunctionele) benadering wordt voor een deel dus ook onbewust geactiveerd op het moment dat de patiënt zijn rugklachten presenteert. Dat maakt ook het veranderen van de fysiotherapeut moeilijk. Zeker als men al jaren ‘ervaring’ heeft en dus de behandelrepresentaties ook sterk in de ziekterepresentatie ‘ingebakken’ zijn.
Ziekterepresentatie zijn goed te meten in de fysiotherapeutische praktijk met de handzame Brief – Illness Perception Questionnaire (B-IPQ), een vragenlijst bestaande uit 8+1 vragen . Op dit moment zijn er twee Nederlandse vertalingen van de Engelse versies van de B-IPQ in omloop, die op kleine details van elkaar verschillen:

http://www.uib.no/ipq/html/b-ipq.html
http://www.ziekteperceptie.nl/