De psychofysiologie van musculoskeletale stoornissen

Er is in de literatuur veel bewijs dat psychologische factoren en sociale factoren een rol spelen in de ontwikkeling van chronische musculoskeletale pijn. De pathofysiologische processen die hierbij zijn betrokken zijn echter nog onduidelijk. Vaak noemt men wel een relatie tussen negatieve emoties (angst) en een toename in arousal, maar men werkt dit zelden uit naar de implicaties op bindweefselniveau. De auteurs van dit artikel willen via een literatuuronderzoek de rol van psychologische en sociale factoren op bindweefselherstel en spieractiviteit beschrijven.

Het literauuronderzoek

Periode 1990-2008
Databases MEDLINE en PsychINFO
Keywords: woud healing, musculoskeletal injury, skeletal muscle injury AND psychological, social, stress, anxiety, pain.

Van de meer dan 200 gevonden artikelen includeerden de auteurs er 45.

De effecten van psychologische en sociale factoren op wondherstel

Het betreft bevindingen uit onderzoek waarbij (doorgaans) gebruik is gemaakt van gestandaardiseerde wonden:

• Ouderen met stress hebben trager wondherstel.
• Wondherstel is twee dagen vertraagd bij huwelijksstress.
• Een huwelijksconflict/discussie vertraagt wondherstel met 1 dag vergeleken een steunend gesprek.
• Schoolexamens vertragen wondherstel in de mond.
• Boosheid is gecorreleerd met vertraagd herstel van schaafwonden.
• Wondherstel bij ouderen is 10 dagen sneller als ze sporten (sporten is weliswaar geen psychologische of sociale factor, maar de auteurs menen dat dit wel een gunstig effect op de psychofysiologie heeft).

Veel van het bovenstaande onderzoek is observationeel. Er is geen onderzoek gevonden waarbij proefpersonen met een bestaande of experimentele geïndiceerde wond random aan stress of geen stress werden blootgesteld.

Tussenliggende processen dien bijdragen aan vertraagd wondherstel

• Hoge niveaus van zelf gerapporteerde stress is gecorreleerd met lagere pro-inflamatoire cytokine niveaus in de experimentele wond. Mogelijk dat cortisol het aantal neurtofilen en cytokine niveau in het wondgebied reduceert.
• Muizen met stress (onbeweeglijk klemzitten in een ronddraaiende centrifuge) hebben de eerste 5 dagen minder ontstekingsverschijnselen rond de standaardwond en dit correleert met het serum cortisol niveau. Acute stress kan dus de vroege fase van het wondherstel negatief beïnvloeden.
• Stress kan een cascade van gebeurtenissen in gang zetten die een vasoconstrictie geven en zo de zuurstof voorziening van het weefsel verminderen.
• Wondcontractie is meer dan 45% verminderd bij muizen met restrain stress vanaf dag 1 tot dag 5 na de verwonding. Fibroblast migratie en differentiatie was tot dag 7 verminderd.
• Stress vermindert de bacteriële clearance van het wondgebied en dit geeft een significante toename in opportunistische infecties en vertraging van het wondherstel.
• Muizen met ‘restrain’ stress hebben de eerste 24 uur minder interleukine -1b en vertraagd wondherstel. Een antiglucocorticoid voorkomt dit effect.
• Hamsters die met een partner samenleven genezen 2x zo snel van een standaard wond als geïsoleerd levende hamsters. Bovendien produceren ze minder cortisol. Het toevoegen van oxytocin (een ‘sociaalhormoon’) vermindert dit negatieve effect van sociale isolatie.
• Volwassenen die hoog op angst en/of depressie scoren hebben een vier maal grotere kans op vertraagd herstel van klinische beenwonden. Depressie kan wondherstel vertragen door: negatieve effecten op cellulaire en humorale immuniteit, verminderde zelfzorg, slecht eten en een verstoord slaappatroon.
• De grote van de regio onder de cortisol ochtendcurve is gecorreleerd met de mate van vertraagd wondherstel bij mensen.
• Mensen die trager van wonden genezen hebben niet alleen een hoger ochtend cortisol niveau en meer stress, maar scoren ook lager op trait optimisme.
• Psychologische stress vertraagt wondherstel en algemeen herstel na een operatie.
• Schrijven over emotionele ervaringen (20 minuten, 3 dagen achterelkaar) geeft snellere wondgenezing dan schrijven over triviale zaken.
• Psychologische preoperatieve interventies verbeteren het postoperatieve herstel.

Effect van psychologische en sociale factoren op spieractiveit

• Experimenteel geïnduceerde psychosociale stress kan bij sommige rugpatiënten de compressie op de wervelkolom via spiercoactivatie doen toenemen.
• Spieractivatie die geen biomechanische doelgerichte componenten hebben zijn relatief staties van aard. Deze statische spieractiviteit is gecorreleerd met: de zwaarte van de mentale taak, de emotionele beleving van de taak, en kenmerken van de deelnemer die een versterkte arousal bevorderen met een neuromusculaire component.
• Stress voorafgaande aan het slachten van vee kan het spierglycogeen niveau verlagen en de lactaat concentratie verhogen. Stress tijdens vervoer en rond de slachting tast de kwaliteit van het vlees aan (spieren).

Samenvattend

De factoren tussen stress en vertraagd wondherstel die genoemd zijn: Verhoogde cortisol en verlaagd proinflamatoire cytokinen niveau’s, verlaagd oxytocine niveau, verminderde doorbloeding /zuurstofvoorziening, en verhoogde (statische) spiercontracties.

Opmerkingen samenvatter

Hoewel het onderzoeksdesign van de bovengenoemde studies over het algemeen niet al te sterk is, wijzen de uitkomsten wel in dezelfde richting. Stress tast wondherstel en weefselkwaliteit van het bindweefsel (spieren) aan. Stress heeft dus niet alleen een negatief effect op psychologisch niveau (ervaren pijn en beperkingen), maar ook op weefselniveau. Naast diagnosticeren van biomedische factoren in het ontstaan of onderhouden van de klacht, moet er daarom ook gescreend worden op stress.
Indien stress een algemeen herstelbelemmerende factor is moet het gangbaar worden dat fysiotherapeuten de patiënt naast het biomedische spoor een gedegen coaching aanbieden rond stressmanagement. Men moet dit gradueel zien. De generalist kan dit tot op zekere hoogte aanbieden, de psychosomatische fysiotherapeut kan daar verder in gaan. De maatschappelijkwerker / psycholoog / psychiater komen in zicht als het zelfherstellend vermogen van de patiënt onvoldoende aanwezig is door bijvoorbeeld ernstige sociaal-maatschappelijke omstandigheden, relatieproblemen, incest ervaringen, angst en depressieve stoornis, en persoonlijkheidsstoornissen. Het is de ervaring van psychosomatische fysiotherapeuten dat zowel collega fysiotherapeuten als huisartsen de specifieke deskundigheid van deze specialist in psychosomatiek zeer weten te waarderen. De psychosomatische fysiotherapeut vergemakkelijkt het werken met patiënten met biopsychosociale complexe problematiek. Gezien het veel voorkomen van negatieve psychosociale herstel belemmerende factoren binnen de fysiotherapie en de consensus dat een biopsychosociale kijk op de patiënt en zijn behandeling gewenst is, is het een verstandig streven dat in elke praktijk minimaal één (deeltijd) psychosomatisch fysiotherapeut aanwezig is.