Fysiotherapeutische communicatie bevordert emotieregulatie: een neuropsychologische kijk

Een value chain is een economisch begrip (Porter, 1985). Dit concept kan als metafoor gebruikt worden om de arts-patiënt communicatie te beschrijven: een value chain bestaat uit een sequentie van stappen die allemaal genomen moeten worden en die elk op zich waarde toevoegen. Binnen dit artikel is de eindwaarde de mate van emotionele regulatie die de arts-patiënt communicatie tot stand brengt bij de patiënt. De uitkomsten op emotie regulatie en gezondheid zijn het eindproduct van de value chain. Op basis van wetenschappelijke literatuur en doceerervaring (communicatie) komen de auteurs tot de volgende value chain bestaande uit vier noodzakelijke en elkaar opvolgende activiteiten:

Communicatief gedrag van de arts in het creëren van ‘rapport’.
De arts zijn communicatieve gedragingen in het faciliteren van het uiten van de patiënt zijn zorgen.
De arts zijn expressie van empathie.
De arts zijn bijdrage aan de patiënt zijn positieve herinterpretatie van zijn probleem.

Het interessante van dit artikel is dat de auteurs de stappen in de value chain arts-patënt communicatie proberen te koppelen aan hersenstructuren en processen. In het volgende worden de vier stappen uitgewerkt:

1. Communicatief gedrag van de arts in het creëren van ‘rapport’
Rapport bestaat volgens de auteurs uit de volgende drie essentiële elementen:
(1) wederzijdse aandacht,
(2) een zekere mate van reciprociteit en balans tijdens de interactie,
(3) algemene positiviteit in de relatie.

Adequate rapport is één van de drie domeinen die communicatieve efficiëntie bepaald. Rapport verloopt grotendeels non-verbaal. Bij rapport synchroniseert het gedrag (mimiceren en imiteren) (soort dans) en zelfs voor een deel de fysiologie van de communicatoren. De mate van synchroniciteit is een marker voor de mate van rapport. Deze synchronisatie correleert met ‘gladheid’ van de communicatie en mate van positiviteit. Bij wederzijdse aandacht is waarschijnlijk de anterior cingulate cortex (ACC) en de dorsomediale prefrontale cortex betrokken. Elkaar aankijken activeert vroege verwerkingsprocessen (emotioneel) en het interpreteren van de mentale toestand van de ander (theory of mind). Emotionele non-verbale vocalisaties moduleren automatisch een mirror netwerk in de premotor regio die valentie (positief/negatief) afhankelijk is: het is een auditief-motorisch mirror netwerk. Mirror neuronen zijn interessante neuronen. Ze zijn niet alleen actief als de actor zelf iets doet, maar ook als de ander het zelfde doet: in die zin ‘ervaren’ we dus relatief direct en automatisch wat de ander ervaart. In de parietale regio zijn ook mirror netwerken aangetoond. Er is dus een anterior en een posterior mirror netwerk.

2. De arts zijn communicatieve gedragingen in het faciliteren van het uiten van de patiënt zijn zorgen
Patiënten geven vooral via indirecte hints aan dat er emoties in het spel zijn. Het meer direct onder woorden brengen van emoties is gunstig. Als emoties onder woorden worden gebracht vindt er een verschuiving plaats van meer primitieve activatie (bijvoorbeeld amydala) naar meer corticale activatie (bijvoorbeeld rechter prefrontale cortex en ACC). Diverse studies tonen dat bij het onderwoorden brengen van emoties vooral de rechter ventrolaterale prefrontale cortex (VLPFC) betrokken is. Dus als de arts de patiënt aanmoedigt zijn zorgen te uiten helpt hij hem zijn emoties te reguleren door negatieve emoties (emotionele stress) te verminderen.

3. De arts zijn expressie van empathie
Empathie ervaren geeft de patiënt steun en vermindert stress. Er zijn minimaal twee vormen van empathie:

Cognitieve empathie: voor het empathisch ‘waarnemen’ van de ander zijn emoties, intenties of gedachten (=theory of mind) speelt de dorsomediale prefrontale cortex (DMPFC) een cruciale rol.
Emotionele empathie: bij het ‘meeleven’ met de ander, dus dezelfde gevoelens ervaren als de ander, is de ventromediale prefrontale cortex (VMPFC) betrokken.

4. De arts zijn bijdrage aan de patiënt zijn positieve herinterpretatie van zijn probleem
Uiteindelijke zal de arts vaak ook zijn visie op het probleem geven en proberen de patiënt meer positief tegen het probleem aan te laten kijken (=positieve herinterpretatie). Daardoor verminderen de negatieve emoties en nemen de positieve emoties toe (zoals optimisme en hoop). Intermezzo: bij positieve en negatieve emoties zijn globaal dezelfde corticale regio’s betrokken. Echter binnen die regio’s hebben ze een eigen activatiepatroon.
De laterale prefrontale cortex is betrokken bij positieve herinterpretatie, vooral de VLPFR. Wager e.a. 2008 tonen twee paden vanuit VLPFR naar beneden:

Een route via n. accumbens en vetrale striatum is geassocieerd met succesvolle positieve herinterpretatie.
Een andere route is via de ventrale amygdale geassocieerd met mislukte positieve herinterpretatie. Dit pad wordt bijvoorbeeld geactiveerd als de arts te vroeg een positieve herinterpretatie teweeg wil brengen. Hij heeft dan onvoldoende aandacht besteed aan de eerst drie stappen van de value chain en daardoor ligt het negatieve emotionele pad nog open. Deze negatieve emotionaliteit kan door het zich niet gehoord of begrepen voelen dan juist versterkt worden.

Al met al lijkt de VLPFC (vooral rechts) een rol te spelen in het gewicht toekennen aan emotionele valentie en invloed op emotie uitoefenen. Dit o.a. via een route naar beneden. Opmerkelijk is dat bij placebo onderzoek dezelfde regionen geactiveerd zijn als bij emoties onder woorden brengen en positieve herinterpretatie: VLPFC en ventrale striatum. Het ventrale striatum is een belangrijke locatie voor natuurlijke opioiden die een rol spelen bij pijnmodulatie.

Opmerkingen samenvatter
Het artikel maakt duidelijk dat er een aantal noodzakelijke stappen nodig zijn voor geslaagde fysiotherapeut-patiënt communicatie, als het gaat om de patiënt te helpen zijn emoties te reguleren. Hersenonderzoek maakt duidelijk dat we daar als mensen ook de noodzakelijke tools voor hebben om dit tot stand te brengen.