Fibromyalgie bezien vanuit de complexity theory

De auteurs van dit artikel verdedigen de hypothese dat fibromyalgie en bijvoorbeeld het chronische vermoeidheid syndroom beter te begrijpen zijn vanuit de Complexity Theory dan vanuit lineaire causale modellen. Bij lineaire causale modellen veronderstelt men dat oorzaak en gevolg proportioneel lineair samenhangen: hoe sterker de stimulus hoe sterker de respons. Er zijn echter systemen waarbij er een non-lineaire dynamiek domineert: een kleine verandering kan dan een onverwacht groot (“chaotisch”) effect hebben. Het wetenschapsveld dat het gedrag van dergelijke systemen bestudeerd heet de Complexity Theory. De wortels liggen in het werk van Wiener’s cybernetica (1948). Enkele termen die binnen dit veld gebruikt worden zijn: complexe systemen, emergentie, chaos, fractals.

Wat zijn complexe systemen?

Complexe systemen zijn vaak opgebouwd uit een verzameling eenvoudige eenheden die als systeem het vermogen hebben zich aan te passen aan een veranderende omgeving. Sturing is vaak decentraal geregeld via dempende en versterkende feedback lussen. Voorbeelden van complexe systemen zijn: democratieën, het immuunsysteem, en het autonome zenuwstelsel.
Emergentie: een geheel nieuw patroon (of vermogen/gedrag) verschijnt uit een onderliggend geheel van meer basale patronen. Een voorbeeld: individuele neuronen denken niet, maar denken kan wel als emergente eigenschap verschijnen binnen een complex neuronaal netwerk.
Chaos: ogenschijnlijk random, niet te voorspellen variabiliteit van reageren van het systeem. Een kleine verandering kan een uitgesproken groot effect hebben (vlinder effect) of er kan plotseling totaal ander gedrag verschijnen (bifurcatie).
Fractal: de kleinere units waar het systeem uit is opgebouwd lijken op het grotere geheel waar ze deel van uit maken. Dus patronen herhalen zich op verschillende niveaus. Een voorbeeld is de pulmonaire circulatie: de microscopisch kleine eindvertakkingen hebben dezelfde vorm als de grotere samengestelde structuren.

Het lineaire denken is gangbaar binnen biomedische wetenschappen. Vaak veronderstelt men structurele anatomische veranderingen die rechtlijnig correleren met de mate van schade of ziekte. Claude Bernard verbreed deze ziekteopvatting door disfuncties centraal te stellen.
De oude biomedische opvatting veronderstelt dat deviatie ongunstig is en stabiliteit gunstig. De complexity theory suggereert echter dat systemen die in een rustig evenwicht verkeren weinig interne dynamiek vertonen. Daardoor zijn ze minder adaptief op veranderingen. Een zekere mate van deterministische chaos maakt een organisme weerbaar: het is gezond. Een bekend voorbeeld is de hartslagvariabiliteit. Jongeren en gezonden hebben een grotere variabiliteit in hartfrequentie dan ouderen of zieken.
Het autonome zenuwstelsel is het prototype van een complex adaptief systeem. Net zoals bij andere complexe systemen zijn de stimulus-responsrelaties van het autonome zenuwstelsel uitermate lastig te onderzoeken of te voorspellen.

Fibromyalgie en het chronische vermoeidheidsyndroom

Fibromyalgie en het chronische vermoeidheidsyndroom zijn aandoeningen die gekenmerkt worden door niet-nociceptieve pijn, onverklaarde vermoeidheid, slaapstoornissen, cognitieve beperkingen, angst en depressie. Men vindt bij fibromyalgie en aanverwante syndromen geen consistente anatomische of serologische veranderingen. Feitelijk is de meest voorkomende verandering bij fibromyalgie een verminderde hartfrequentie variabiliteit en afgevlakte circadiane ritmen (24-uursritmen). Men ziet dit ook bij aandoeningen die met fibromyalgie overlappen. De mate van variabiliteit in reageren van het autonome zenuwstelsel is bij deze aandoeningen verminderd en meer rigide geworden. In plaats van flexibele afwisseling, domineert nu een rigide sympathische hyperactiviteit. Deze hyperactiviteit kan tot abnormale verbinding leiden tussen sensorische neuronen en het sympathische zenuwstelsel. De pijn bij fibromyalgie patiënten wordt volgens de auteurs sympathisch onderhouden.
De reden voor deze afname in autonome complexiteit is nog niet opgehelderd. Mogelijk dat het moderne stressvolle leven ontregelend werkt: dag en nacht ritmen worden verstoord door de 24 uur economie/activiteiten. Ook monotonie in werk en daar geen invloed op hebben is een stressor die geassocieerd is met fibromyalgie. En zo zijn er meer ontregelende stressoren die mogelijk bij mensen met een defect in het catecholamine clearing system een sterker negatief effect heeft.
Een gangbare unimodale lineaire aanpak van fibromyalgie werkt niet. Een multimodale complexe benadering bestaande uit educatie, cognitief-gedragsmatige therapie en diverse vormen van oefentherapie is kansrijker. Onderzoek van de auteurs uit 2002 suggereert dat een dergelijke totaal aanpak de rusttonus van het autonome zenuwstelsel bij fibromyalgie patiënten verbetert.

Opmerkingen samenvatter

Fibromyalgie en het chronische vermoeidheid syndroom zijn momenteel nog slecht begrepen aandoeningen. Mogelijk dat in de toekomst meer onderzoek beschikbaar komt geïnspireerd vanuit de complexity theory.
Het is opvallend hoe weinig aandacht voor deze categorie van theorieën binnen de fysiotherapie aanwezig is. Misschien omdat deze theorieën onvoorspelbaarheid een belangrijke plaats geven. Fysiotherapeuten vinden het in het algemeen lastig om met onvoorspelbaarheid van reageren van het patiëntensysteem om te gaan. Ze hebben de voorkeur voor het lineaire causale model waarbij duidelijk aangegeven wordt dat als ‘x’ zich bij de patiënt voordoet de fysiotherapeut ‘y’ moet doen. Een tweede reden is dat complexiteit theorieën op zichzelf lastig te begrijpen zijn en wat betreft onderzoek ook een complexere methodologie nodig heeft. Dat maakt fysiotherapeut/onderzoekers mogelijk minder enthousiast.