Spierspanning rond de kaakgewrichten verminderen

In dit artikel geeft de auteur een overzicht van de rol van spierspanning bij TMD pijn.
De pijn bij temporomandibulaire pijnpatiënten lokaliseert zich in de kauwspieren, de preauriculaire regio en/of in het temporomandibulaire gewricht. 3%-15% van de algemene populatie heeft dermate veel pijn of verlies van functie dat men er professionele hulp voor zoekt. De prevalentie van TMD klachten neemt toe vanaf de adolescentie en de jongvolwassenheid, en neemt na het 45ste jaar weer af. De verhouding man/vrouw bedraagt 1:2.

Occlusie afwijkingen

Historisch worden occlusie afwijkingen gezien als de oorzaak van TMD-pijn. En hoewel de bewijzen daarvoor zwak zijn, blijkt in de Verenigde Staten dat tandartsen en TMD specialisten bij 48% van deze patiënten (a) de occlusie uitlijnen, (b) prothetische reconstructies geven (bijv kronen) of (c) een orthodontistische behandeling geven. Dit terwijl de National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) meer conservatieve behandelingen adviseert:

• Patiënten voorlichting,
• Zelfzorg,
• Interocclusale toepassingen (‘splints’),
• Gedragsmatige technieken als biofeedback en relaxatie,
• Cognitief-gedragsmatige interventies,
• Pijnmedicatie (NSAID’s).

De behandelingen die door tandartsen of psychologen gegeven wordt grijpen volgens de auteurs niet aan op etiologische mechanismen. Splints kunnen bijvoorbeeld sommige patiënten helpen maar het werkingsmechanisme blijft onduidelijk (Al-Ani, e.a., 2005). En ook van de cognitief-gedragsmatige benadering is het werkingsmechanisme onbekend ook al zijn de effecten veelbelovend (Turner, e.a., 2006).

Parafuncties

Vooral parafuncties (d.w.z mondbewegingen die niets met kauwen, slikken en spreken te maken hebben) worden gezien als een belangrijke factor voor TMD pijn. Vooral kaakklemmen en tandenknarsen. Het wetenschappelijk onderzoek naar pijn en vermoeidheid bij maximale bijtkracht is waarschijnlijk geen optimaal onderzoeksparadigma om deze klachten te onderzoeken.

Low-level parafunctie activiteit

Een aantal studies maken aannemelijk dat TMD pijn juist ontstaat door aanhoudende low-level parafunctie activiteit. Gezonde proefpersonen zijn te trainen de EMG waarden van de temporalis en masseter op ’commando’ groter dan 10 uV of lager dan 2 uV te krijgen. Als een toename boven de 10 uV vijf dagen per week 20 minuten geoefend wordt neemt de pijn in de kaakregio toe. In meerdere studies is deze relatie tussen EMG toename training en pijn toename aangetoond. De correlatie is robuust 0.60-0.80. Iets meer dan 25% van de aanvankelijk pijnvrije proefpersonen ontwikkelen dermate pijn na deze training dat ze voldeden aan een myofaciale of artalgische RDC diagnose. Sommige studies tonen een zwakke of geen relatie met tandklemmen maar die onderzoeken maakten gebruik van zelfrapportage vragenlijsten en waren retrospectief van design.

Tandklemmen

Hoewel retrospectieve studies aantonen dat TMD patiënten inderdaad meer tandklemmen dan gezonden wordt dit met Experience Sampling Methodology (ESM) beter aangetoond. Bij ESM meet men herhaaldelijk in de natuurlijke omgeving. In een onderzoek bijvoorbeeld, werd om de twee uur een signaal gegeven waarna men acht vragen over tandcontact, pijn, emotionele toestand en stress moest invullen. In een onderzoek was het gerapporteerde tandcontact van de TMD pijnpatiënt 60% vergeleken 27% bij de gezonde controle. Vooral de myofaciale pijngroep en arthalgische groep rapporteren meer en intenser tandcontact, maar ook meer spanning rond de kaken, stress, en negatieve emoties. Gerapporteerde masseter spierspanning en stress verklaarde maar liefst 69% van de pijn, stress alleen 46%.

EMG-waarde van de masseter en temporalis

De laagste EMG spanning wordt gemeten als de achterste kiezen 4-12 mm van elkaar zijn. Alleen al deze afstand overbruggen om tandcontact te krijgen veroorzaak een aanzienlijke toename in EMG. Minimaal tandcontact verhoogt 2-2,5 keer de EMG-waarde van de masseter, en 2,5-3,5 de EMG waarde van de temporalis. Als men dit bijna continu doet kunnen biologische en morfologische veranderingen in de spieren of het gewricht optreden die pijn genereren of centrale pijnsensitisatie opzetten en onderhouden.

Kaakspanning waarnemen

Er zijn aanwijzingen dat TMD-pijnpatiënten minder accuraat de activiteit van de kaakspieren waarnemen. Bij gezonden correleerden de emg-waarden tijdens filmsegmenten (plezierig/ontspannen versus erg stressvol) beter met de gerapporteerde spanning in de gezichtsmusculatuur, dan bij TMD patiënten. Deze laatste schatten vooral de aanwezige spanning tijdens de relaxte filmsegmenten verkeerd in.

Behandelimplicaties

EMG-biofeedback relaxatie training

Een meta-analyse toont dat lokale ontspanning via biofeedback een significant sterker effect op pijn heeft en een twee maal groter behandelsucces dan geen behandeling of placebo (Crider e.a., 1999, 2005).

Habit reversal

Habit reversal is een meer directe methode om bewustzijn van parafuncties te verhogen en deze activiteit te verminderen. Een aantal studies tonen een positief effect op TMD pijn aan, maar de studies hebben relatief weinig deelnemers en een korte follow-up. De techniek werkt met de volgende drie stappen:

• Bewustwording van ongewenst gedrag: vertel wat de nadelige effecten zijn van tandcontact als parafunctie. Laat ze ervaren wat tandcontact met het EMG-signaal van de verschillende kauwspieren doet (‘spelen’ met ontspannen versus licht tandcontact).
• Gewenst gedrag aanleren: de patiënt moet de kauwspieren ontspannen en de kaak laten zakken. Hij moet proberen de EMG waarde rond de 2uV krijgen (dit is de waarde die men aantreft bij gezonden tijdens een ontspannen kaakpositie). Als dat bereikt wordt moet men deze sensaties en deze kaakpositie proberen te onthouden.
• Ongewenst gedrag vervangen door gewenst gedrag: de patiënt moet zoveel mogelijk tandcontact vervangen door de ontspannen kaakhouding. Een ‘pager’ helpt de patiënt dat uit te voeren door om de twee uur een signaal af te geven.

In een pilot vergeleken Glaros e.a. (2007a) vier weken habit reversal met splint therapie. Beide groepen kregen de opdracht tandcontact te vermijden. In beide groepen werd een vergelijkbare mate van pijnreductie behaald, die aanhield tot 1 jaar follow-up. Dit terwijl de habit reversal slechts vier weken duurde, maar de splint langer (naar behoeve) gedragen kon worden. Dit onderzoek van Glaros geeft voorzichtige aanwijzingen dat de reductie van pijn samenhangt met de mate van tandcontact.