De psychologie van dyspneu bij COPD en astma

Sensaties van dyspneu ontstaan vanuit een samenspel van meerdere fysiologische, sociale, psychologische en omgevingsfactoren. Dyspneu veroorzaakt aanzienlijke functionele beperkingen en vermindering in de kwaliteit van leven. In eerdere studies is vooral aandacht gegeven aan perifere mechanismen. In het huidige artikel bespreken de auteurs de psychologische factoren die bijdragen aan dyspneu.

Perceptie van dyspneu en het verloop van de ziekte

Voor zelfmanagement bij astma is het essentieel dat de patiënt de start en de ernst van de bronchoconstrictie (en dyspneu) leert waarnemen, zodat hij daar naar kan handelen: medicatie, lichamelijke inspanning aanpassen, allergische stoffen vermijden of een arts raadplegen. Zowel onder- als overwaarneming van dyspneu is ongunstig. Een onderzoek toont dat 26% van de astmapatiënten hun symptomen niet goed waarnemen. Deze patiënten werden, in een periode van een half jaar, 40% meer in het ziekhuis opgenomen dan patiënten die hun symptomen goed inschatten. 26% van de astmapatiënten nemen te weinig dyspneu waar. Dit is geassocieerd met near fatal astma atacks en een vijf maal hogere kans op ziekenhuisopname dan patiënten die hun dyspneu goed inschatten (d.w.z. overeenkomstig de longfunctie).
COPD patiënten neigen hun longfunctie te onderschatten, astma patiënten neigen dit te overschatten. Dit onderschatten van de COPD patiënt leidt tot overmatige vermijding en beperking van lichamelijke activiteiten waardoor deconditionering ontstaat, wat weer tot een toename in dyspneu leidt.

Neuropsychologische processen bij dyspneu

Een verminderde waarneming van dyspneu heeft een verband met de volgende zaken: bronchiale ontstekingen, ernst van de ziekte,verminderde chemosensitiviteit, leeftijd, geslacht, verminderde spierkracht, en gewenning.
Een neuropsychologische theorie stelt er bij ademhalen vanuit de respiratoire motorische velden een efferente copy naar de sensorische velden gestuurd wordt. Deze sensorische velden ontvangen tegelijkertijd ook afferente signalen vanuit de spieren. Een discrepantie tussen het bedoelde respiratoirmotorische effect (efferentie) en waargenomen effect (afferentie) is geassocieerd met sensaties van dyspneu.
Bij dyspneu sensaties blijkt ook de anterior insula en anterior cingulate cortex geactivieerd. Deze regio is ook betrokken bij pijn.
Bij een subgroep van astmapatiënten ontstaan er minder respiratory related evoked potentials bij een korte experimentele respiratoire occlusie. Dat betekent dat perifere dyspneu sensaties minder adequaat de sensorische cortex bereiken.

Psychologische factoren en de perceptie van dyspneu

De sensorische en affectieve dimensie bij dyspneu

Net zoals bij pijn zijn er aanwijzingen dat gevoelens van dyspneu uit een sensorische- en een affectieve dimensie bestaan. Waarschijnlijk is de affectieve dimensie het meest beïnvloedbaar door emotionele factoren. Negatieve emotionaliteit vermindert de accurate perceptie van dyspneu, wat goede zelfmanagement belemmert. Bij negatieve emoties is men meer gevoelig voor een nocebo bronchocontrictor. Bovendien ervaart men tijdens negatieve emoties meer dyspneu en is men sneller benauwd tijdens inspanning. De emotionele toestand van de patiënt is een relevant punt gezien de hoge comorbiditeit van depressie en angststoornissen bij COPD.

Leerprocessen en dyspneu

Dyspneu is klassiek conditioneerbaar, bijvoorbeeld door het koppelen van geuren aan CO2 inhalatie. Omdat bij een subgroep van patiënten de sensitiviteit voor fysiologische signalen verminderd is, is het niet uitgesloten dat psychologische leerprocessen belangrijk kunnen zijn bij de ervaren dyspneu.

Aandacht en dyspneu

Hoewel bekend is dat afleiding pijnvermindering kan geven, is dit voor benauwdheid minder duidelijk aangetoond. Een aantal studies laten zien dat bij afleiding door muziek tijdens loopbandtraining, de belasting duur en de intensiteit met respectievelijk 22% tot 40% kan toenemen. En symptoom rapportage neemt daarbij af. Daar staan ook een aantal studies tegenover die dit niet bevestigen. De corticale activiteit vermindert door afleiding: respiratory related evoked potentials verschijnen minder snel en minder sterk tijdens respiratoire occlusie als men daar niet op let.

Psychologische en gedragsmatige interventies bij dyspneu

Interoceptieve interventies

Men kan de patiënt de eerste tekenen van bronchoconstrictie leren herkennen, zoals piepen, hoesten of druk op de borst. Ook het beter leren onderscheiden van het fysieke aandeel en het psychologische aandeel in de dyspneu is belangrijk. De perceptie van de longfunctie kan getraind worden door de patiënt schattingen te laten maken van piekstroommetingen, en dit te controleren met daadwerkelijke piekstroommetingen. Deze dagelijkse schattingen gevolgd door controlemetingen kunnen de juistheid van de waarneming met ongeveer 20% doen toenemen en een afname in astmasymptomen geven.

Fysieke interventies

Fysieke inspanningtraining van COPD patiënten verhoogt de drempel voor dyspneu. Inspiratoire spierkrachttraining vermindert ook de intensiteit van de ervaren dyspneu. Ademoefeningen zoals pursed lip breating of abdominaal ademhalen zouden de dyspneu verminderen, maar de bewijzen zijn niet overweldigend. De auteurs waarschuwen er zelfs voor dat een dergelijke training de symptomen soms kan verergeren.

Aandachsinterventies

Het aanbieden van visuele of muzikale afleiding kan vooral in het begin van de revalidatietraining belangrijk zijn, omdat door de slechte conditie de dyspneu tijdens inspanning nog erg sterk is. De aanbeveling is de afleiding niet toe te passen bij patiënten waarbij de aandoening nog niet onder controle is, omdat je dan sturinginformatie uithanden neemt.

Psychotherapeutische interventies

Psychotherapie bij een indicatie van dyspneu bij COPD of astma is op zich niet gerechtvaardigd. Wel moeten natuurlijk angst en depressie en bijvoorbeeld cognitieve en gedragsmatige aspecten aandacht krijgen.