Verwantschap tussen lichamelijke pijn en emotionele pijn: klinische implicaties voor de fysiotherapeut

In het dagelijks taalgebruik kan het woord pijn zowel naar lichamelijk- als emotioneel lijden verwijzen. Deze overlap ziet men in klinisch-epidemiologische studies vaak terug: veel patiënten met chronische pijnen hebben ook emotionele ontregelingen zoals angststoornissen of depressie.
Binnen de pijnervaring kan men drie dimensies onderscheiden:

• Sensorisch-discriminatieve dimensie: de locatie, duur en intensiteit van pijn.
• Affectief-motivationele dimensie: de mate van onaangenaamheid van pijn en angst gerelateerd aan pijn.
• Cognitieve dimensie: aandachtsprocessen, verwachtingen en interpretatie van de pijn (bijvoorbeeld illness beliefs).

Er zijn sterke aanwijzingen dat de sensorisch-discriminatieve dimensie en de affectief-motivationele dimensie relatief onafhankelijk van elkaar bestaan.

Opstijgende pijnbanen

Tot in bepaalde mate zijn de opstijgende pijnbanen gerelateerd aan de verschillende dimensies van de pijnervaring.

• De spinoreticulaire baan heeft verbindingen met de reticulaireformatie. De reticulaire formatie projecteert naar diverse corticale en subcorticale regionen en speelt een rol in het activeren van stresshormonen, alertheid, en emoties. Het medieert o.a. de automatische alertheid en activatiereactie op pijn.
• De spino-mesencefale baan eindigt in de middenhersennen. Het tectum-colliculi aldaar integreren de pijnsignalen met auditieve en visuele informatie. Het periaqueductaal grijs is o.a. een startpunt voor dalende pijnmodulerende banen. De amygdala speelt o.a. een rol bij angst en stresshormonen. Ze is erg belangrijk in het samenspel tussen stress, emoties en pijn.
• De spino-hypothalamische baan heeft rechtstreekse verbindingen met de hypothalamus en regelt o.a. de stresshormonen.

Deze bovengenoemde drie structuren, periaqueductaal grijs, amgydala en hypothalamus worden soms ook het Emotioneel Motorisch Systeem genoemd (EMS) omdat ze alle drie naast de eerder genoemde functies ook een rol spelen in de vegetatieve- en gedragsmatige reacties op pijn en emoties.

• De spino-thalamische baan eindigt in diverse thalamuskernen. Het is een belangrijk schakelstation dat naar de cortex projecteert waar de pijn tot bewustzijn komt. De thalamus projecteert naar:
  • Primaire- en secundaire somatosensorische cortex (laterale pijnsysteem): signaleert de sensorisch-discriminatieve dimensie van pijn.
  • Anterieure cingulaire cortex: ACC (mediale pijnsysteem): is bij veel onderdelen van de pijnervaring betrokken zoals de affectief-motivationele dimensie en de cognitieve dimensie van pijn, regelt de corticale controle op de afdalende pijnbanen evenals de vegetatieve en gedragsmatige reacties op pijn en emoties.
  • Insula (interoceptieve cortex): is betrokken bij de sensorisch-discriminatieve informatie van de gehele fysiologische toestand van het lichaam en pijn, en bij de vegetatieve- en emotionele reacties op pijn.
  • Prefrontale cortex: integreert alle hierboven beschreven informatie tot de volledige pijnervaring en vandaar uit wordt het multidimensionele pijngedrag gepland en aangestuurd.

Al met al zijn er dus baansystemen die meer selectief de sensorisch-discriminatieve dimensie van pijn medieren of juist de affectief-motivationele dimensie. Naast deze ‘scheiding’ zijn er ook veel plaatsen waar beide pijndimensies geïntegreerd worden. Twee uitkomsten van beeldvormend hersenonderzoek als voorbeeld:

• Hypnotische instructie die de onaangenaamheid van de pijn beïnvloedt blijkt vooral de anterieure cingulaire cortex te beïnvloeden, terwijl hypnotische inductie die de intensiteit van pijn beïnvloedt vooral de somatosensorisch cortex beïnvloed.
• De aandacht richten op de pijnlocatie activeert het laterale pijnsysteem, terwijl de aandacht op de onaangenaamheid juist de ACC, insula, amygdakla en hypothalamus activeert.

Dalende pijnbanen

Op alle hersenniveaus starten er dalende pijnbanen die de pijnverwerking op lager gelegen niveaus kunnen beïnvloeden. Ze vertrekken echter vooral vanuit de hersenregionen die betrokken zijn bij emoties in het algemeen of bij de affectief-motivationele dimensie van pijn. Op deze wijze kan aandacht, herinneringen, verwachtingen, angst etc invloed op de pijntransmissie uitoefenen. Daarbij geldt als vuistregel dat acute heftige angst tot pijnvermindering leidt en chronische angst/stress tot pijnvermeerdering.

Emoties, pijn en het lichaam

Van pijn is het duidelijk dat lichaamsinformatie (schade) daar een rol in kan spelen. Maar ook emoties en gevoelens hebben een lichamelijk fundament. Volgens de fameuze James-Lange theorie (eind negentiende eeuw) volgen de lichamelijke reacties automatisch/direct op de perceptie van een opwindende stimulus. Het voelen van deze lichamelijke veranderingen is de emotie. Lichamelijke veranderingen zijn er dus eerder dan de emotie en niet andersom. Op deze zienswijze is veel kritiek gekomen. MacLean sluit zich echter bij hem aan met zijn opvattingen over het limbische systeem: het deel van de hersenen waar emoties ontstaan vanuit een integratie van interne (lichamelijke en viscerale) en externe stimuli. In onze tijd zijn het LeDoux, Damasio en Panksepp die hier vanuit modern wetenschappelijk onderzoek onderbouwing en verfijning in aanbrengen. Emoties steunen volgens Damasio, net als lagere mechanismen van bioregulatie zoals ‘genot en pijn’, in belangrijke mate op het registeren van lichamelijke veranderingen. Inderdaad blijkt uit PET-scan onderzoek dat de hersenregionen die pijnsignalen uit het lichaam verwerken ook betrokken zijn bij het voelen van emoties. Omgekeerd geldt dat als men situaties van droefheid, angst, kwaadheid voor de geest haalt dat daardoor de hersenactiviteit toeneemt in de hersenstam, hypothalamus, amydala, thalamus, somatosensorische cortex en anterieure cingulaire cotex; dezelfde gebieden die ook bij de verwerking van affectieve-motivationele dimensie van pijn betrokken zijn.
Dus zowel pijn als emoties ontstaan door het verwerken van lichamelijke signalen in overlappende hersenregio’s.

Ander bewijs voor verwantschap tussen lichamelijke- en emotionele pijn

PET-scan onderzoek toont dat er bij chronische lichamelijke pijnen endogene opiaten vrijkomen in nagenoeg alle hierboven genoemde overlappende pijn-emotie gebieden. Bij emoties van droefheid komen in deze regionen juist minder endogene opiaten vrij. Deze veranderingen houden in bepaalde mate verband met veranderingen in o.a. cortisolspiegel van het bloed. Pijn, emoties, stresshormonen en endogene opiaten blijken zo een samenspel te vormen.
Andere aanwijzingen voor de verwantschap tussen lichamelijke- en emotionele pijn komt uit recent onderzoek naar soiale afwijzing. De ‘emotionele pijn’ die dit creëert activeert voor een deel dezelfde hersengebieden die ook bij de affectief-motivationele dimensie van pijn betrokken zijn, maar activeert niet de somatosensorische hersengebieden die betrokken zijn bij de sensorisch-discriminatieve dimensie van pijn. Een zelfde type activatie ontstaat als we empatisch ‘meelijden’ bij het zien van pijn bij een geliefde, familielid of vriend.
Het placebo effect wordt voor een deel gemedieerd door endogene opiaten, stoffen die zowel een rol spelen bij pijn als emoties. En ook Colecystokinine (CCK) speelt een rol bij placebo en nocebo effecten. Deze stof speelt zowel een rol bij pijn als bij emoties. Placebo’s gericht op pijn en placebo’s gericht op angstvermindering spreken wederom grotendeels dezelfde hersengebieden aan.
Al met al suggereert de verwantschap tussen lichamelijke pijn en emotionele pijn dat behandeling mede hierop geïnspireerd kan worden. Farmacologisch kan men denken aan middelen die het gemeenschappelijke systeem aanspreken. Maar ook lichaamsgerichte psychologische benaderingen voor emotionele ontregelingen (al dan niet in combinatie met lichamelijke pijn) vormen een potentiële ingang voor interventie.

Opmerking samenvatter

Fysiotherapeuten moet beseffen dat pijn, emoties en lichaam een drie-eenheid vormen die elkaar wederzijds beïnvloeden en deels overlappen. Binnen de psychosomatische fysiotherapie zijn deze denkbeelden al ver doorgevoerd. Dat betekent concreet dat men via het beïnvloeden van één component de andere component kan beïnvloeden. Bijvoorbeeld: lichaamsbewustwording kan tot emotioneel inzicht leiden, emotioneel inzicht/verwerking kan de affectief-emotionele dimensie van pijn in gunstige zin beïnvloeden. In de onderstaande tabel staan enkele potentiële ingangen voor interventie benoemd.

Tabel: aangrijpingspunt interventie –> effect

	Effect
	Lichaam	Emotie	Pijn
Lichaam    –>		Lichaamsbewustwording kan tot emotioneel inzicht/verwerking leiden.	Lichamelijke relaxatie kan pijnvermindering geven.
Emotie      –>	Vermindering van angst/zorgen vermindert de spierspanning en verbetert de houding en het adempatroon.		Verwerking van een psychisch trauma vermindert de lichamelijke pijn.
Pijn             –>	Vermindering van pijn vermindert de lichamelijke verkramping en verbetert de houding en motoriek.	Pijnverlichting vermindert angstige gespannenheid en depressie en bevordert positieve emoties