Hypnose bij chronische pijn

De wortels van medische hypnose liggen bij Mesmer (1734-1815). Hoewel zijn verklaring voor de hypnotische fenomenen fout waren, behaalde hij bij bepaalde aandoeningen wel betere resultaten dan de orthodoxe geneeskunde van zijn tijd. Puységur en andere aanhangers van Mesmer demonstreerden in die periode gedurende 30 jaar alle belangrijke hypnotische fenomenen, zoals amnesie, analgesie en posthypnotische suggesties. De moderne studie van hypnose start feitelijk bij Charcot (1882) in Parijs en Bernheim (1884) in Nancy. Enkele bekende onderzoekers uit de tweedehelft van de twintigste eeuw zijn: Barber, Erickson, Fromm, Hilgard, en Orne. Enkele actuele onderzoekers zijn: Bower, Gardner, Perry, Shor, Spanos, Kirisch, Lynn en Rhue.
Modern experimenteel onderzoek houdt zich onder andere bezig met het fenomeen ´trance´, individuele verschillen in hypnotiseerbaarheid, sociale en cognitieve factoren, en neurologische correlaten van hypnose.

Theoretische fundamenten

Hypnotische fenomenen zijn relatief makkelijk en betrouwbaar uit te lokken. Een student die men 2 á 3 uur traint in een hypnotisch script (bijvoorbeeld Stanford Hypnotic suspectibility Scale) kan bijna alle belangrijke fenomenen demonstreren. (Zie website van John Kihlstrom: http://ist-socrates.berkeley.edu/~kihlstrm/hypnosis_research.htm)

Individuele verschillen in hypnotiseerbaarheid

Mensen verschillen in de mate van hypnotiseerbaarheid. Sommigen mensen zijn gemakkelijk te hypnotiseren (Highs). Deze ‘highs’ kunnen bijvoorbeeld al hallucinaties beleven bij een eenvoudige verbale instructie. Bij de grootste groep mensen kan men een deel van de hypnotische fenomenen oproepen (moderates). En een kleine groep mensen zijn niet hypnotiseerbaar (Lows). Lows ervaren weinig tot niets. Ze komen binnen een klinische setting relatief zelden voor.

Men test de mate van hypnotiseerbaarheid doorgaans met de Stanford scales of varianten daarvan. Men biedt dan op gestandaardiseerde manier een aantal hypnotische instructies aan gericht op hypnotische fenomenen die oplopen in moeilijkheid. Vaak beperkt men zich tot 5-12 suggesties. Een eenvoudige instructie richt zich bijvoorbeeld op bewegingsresponsen die voelen alsof ze buiten de wil plaatsvinden. Een moeilijke suggestie betreft hallucinaties: men suggereert aan de persoon dat er slechts twee gekleurde figuren op het bord staan terwijl er feitelijk drie staan. De test-hertest betrouwbaarheid van dergelijke lijsten is doorgaans goed (0.90 na 1 week tot 0.70 na 25 jaar). Van de persoonlijkheidstest doen feitelijk alleen bepaalde intelligentie testen het beter wat betreft betrouwbaarheid.

Hypnotiseerbaarheid is stabiel en moeilijk te veranderen. Ze is dan ook de belangrijkste bron voor variantie in hypnose onderzoek. Hoewel er geen perifere fysiologische markers zijn die een verschil aantonen tussen hoog en laag hypnotiseerbare mensen, zijn er wel centraal verschillen zichtbaar te maken via fMRI of SPECT. Zo laat een studie zien dat instructies voor analgesie alleen bij hoog hypnotiseerbare mensen veranderingen in de hersenen geven die in verband te brengen zijn met pijnmodulatie (Horton, e.a., 2001).

Trance of geen trance

Hoewel hypnotische trance geen specifieke bewustzijnstoestand is, is het gebruik van het woord trance voor het verkrijgen van hypnotische effecten toch erg belangrijk. Als men ontspanning bijvoorbeeld definieert als trance dan brengt de persoon allerlei culturele opvattingen en verwachtingen de therapie sessie in. Daardoor ontstaat de mogelijkheid bepaalde effecten te bewerkstelligen die men bij ontspanning doorgaans niet ziet. 50 jaar van onderzoek heeft nooit een goede (psycho)fysiologische marker kunnen aantonen die een daadwerkelijk onderscheidt laat zien tussen trance en ‘gewoon’ bewustzijn. Dit is de belangrijkste reden dat men trance tegenwoordig niet meer ziet als een aparte bewustzijnstoestand.

Effecten

Hoewel er veel indicaties zijn waar hypnose verlichting bij kan geven, richt de auteur zich in dit hoofdstuk op pijnverlichting en stressmanagement.

Pijnverlichting

Pijnverlichting is binnen het effectonderzoek verreweg het meest onderzocht. Highs maken tussen de 0.3-30% van de populatie uit. Bij deze groep kan men ook gebruikmaken van hallucinaties om pijnverlichting te bewerkstelligen. Lows komen in de populatie voor 15% voor, maar zijn in een klinische setting toch relatief zeldzaam (2-5%). De grootste groep bestaat dus uit moderates. Men kan dus doorgaans niet de moeilijkste suggesties gebruiken voor pijnverlichting, maar wel suggesties die steunen op specifieke opvattingen, verwachtingen en afleiding.
Hypnose heeft op pijn een ‘moderate’ effectsterkte (D = 0,67) ten opzichte van niet- hypnotische interventies, zo melden Montgomery e.a. (2000) in hun omvangrijke meta-analyse. De effectsterkte wordt zoals verwacht beïnvloed door de mate van hypnotiseerbaarheid: de highs behaalden D = 1,16, de moderates D = 0,64 en de Lows D = -0,01. Een meta-analyse naar de meerwaarde van hypnotische instructies ten opzichte van gangbare verpleegzorg en pijnstillers bij chirurgische patiënten toont goede effecten. De effectsterkte was indrukwekkend te noemen (D = 1,20). Dat betekent dat de gemiddelde patiënt in de hypnose groep meer pijnverlichting ervaart dan 89% van de patiënten in de controlegroep (Montgomery, e.a., 2002). Een strenge meta-analyse met alleen klinische patiënten (en bijvoorbeeld geen studenten) werd door Patterson en Jensen (2003) uitgevoerd. Ze concluderen wat betreft acute pijn dat hypnotische interventies effectief en specifiek genoemd mogen worden. In de helft van de studies is hypnose effectiever dan bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, relaxatietraining, afleiding of emotionele steun. In de andere helft van de studies was het effect van hypnose daar gelijk aan. Het effect op chronische pijn is minder duidelijk stellen Patterson en Jensen (2003). Doorgaans is het effect dan vergelijkbaar met andere interventies, maar niet superieur.
De auteurs verklaren dit verschil in effectiviteit als volgt. Bij acute pijn kan afleiding en angstreductie via hypnose veel bieden. Patiënten met chronische pijn zullen waarschijnlijk afleiding al proberen (met gemengd resultaat) en doorgaans staat bij chronische pijn niet zozeer de angst op de voorgrond maar depressie.

Hypnose als aanvulling op cognitieve gedragstherapie

Als men cognitieve gedragstherapie aanbied binnen een context van hypnose dan blijkt dit beter te werken dan de interventie zonder de hypnotische context. De effectsterkte van hypnose ten op zicht van geen hypnose bij cognitieve gedragstherapie is D= 0.66 (Kirisch e.a., 1995). Uit deze zelfde review blijkt o.a. dat alleen al het woordje relaxatietraining vervangen door hypnose een effectsterkte heeft van D =0,63. Een winst in effectiviteit die volledig gebaseerd is op de opvattingen en verwachtingen van de patiënt rondom hypnose en die wel heel eenvoudig te bewerkstelligen is.
Flammer en Bongartz (2003) bieden het meest uitgebreide recente overzicht van de effecten van hypnose in een klinische setting. De effectsterktes die zij vinden variëren tussen de D = 0.93 tot D = 2.29, afhankelijk van de methodologische kwaliteit van het onderzoek.

Contra-indicaties

Doorgaans zijn er geen negatieve effecten van hypnose. Soms kan er echter enige lichte hoofdpijn ontstaan of een licht gevoel in het hoofd. In de forensische of klinische setting zijn er wel gevaren. Hypnotische suggesties gericht op regressie naar het verleden en het ophalen van traumatische ervaringen zijn risicovol.

Een strategie voor hypnose bij pijn

In de inleiding van dit hoofdstuk geeft Jensen een overzicht over het biopsychosociale model van pijn en de plaats van hypnose daarin. Vervolgens valt het hoofdstuk uiteen in twee delen: hypnose bij acute pijn en hypnose bij chronische pijn. Het deel over acute pijn lijkt minder relevantie te hebben voor de fysiotherapeut: het centreert zich voor een deel rond pijnlijke medische procedures. Het deel over chronische pijn is des te meer relevant. De zes thema’s binnen chronische pijn die behandeld worden zijn:

• Sterke pijn intensiteit en last/ongemak van de pijn.
• Ziekte overtuigingen en een overmatige biomedische focus.
• Inadequate coping.
• Catastroferen.
• Slaapstoornissen.
• Gebrek aan sociale steun en/of bekrachtiging van pijn gedrag en/of gebrek aan bekrachtiging van gezondheidsgedrag.

Daarbij geven de auteurs duidelijk aan dat hypnose slechts een onderdeel is van een bredere aanpak die bijvoorbeeld ook bestaat uit voorlichting, fysieke oefeningen, gedragsmatige aanpak, relatie counseling, medicatie etc.
De onderwerpen worden ondersteunt door woordelijk uitgeschreven hypnotische suggesties.

De zes thema’s binnen chronische pijn

Sterke pijn intensiteit en (emotioneel) ongemak van pijn

Om met hypnose het zelfmanagement van pijn van de cliënt te vergroten start de auteur doorgaans met een inductie gevolgd door een serie van verschillende pijnmanagement suggesties. De meest gebruikte inductie verloopt via relaxatie omdat bijna iedereen hier goed op reageert. Bovendien leert de patiënt daarmee al enige vaardigheid in relaxatie aan. Als de behandeling vordert worden meer inducties gegeven om de beste te vinden.
Na de hypnotische inductie volgt in de eerste sessie een serie suggesties bedoeld om:

• het comfort te bevorderen,
• de pijn te verminderen,
• de controle over de pijn te vergroten,
• het emotionele ongemak van de pijn te verminderen.

Suggesties voor diepe relaxatie en suggesties gericht op het verminderen van emotioneel ongemak van pijn zijn voor de patiënten het makkelijkst te leren, zelfs als de patiënt relatief weinig hypnotisch talent heeft. Toch bieden de auteurs in de eerste sessie ook andere suggesties aan om het directe effect op de pijnperceptie te beoordelen. Om dit effect te beoordelen, maar de hypnose niet te verstoren kan men de volgende strategie hanteren:

Vertel me, terwijl je toelaat dat de spieren van je stem actief worden en jij zelf daarbij ontspannen blijft, wat de huidige intensiteit is die je voelt van welke oncomfortabele sensatie dan ook. Gebruik daarvoor een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 ‘geen pijnsensatie’ betekent en 10 een ‘pijnsensatie zo sterk als ik me maar kan voorstellen.

Na de suggesties voor analgesie geven de auteurs altijd een posthypnotische suggestie in de vorm van:

…de gevoelens van comfort en relaxatie, en ook andere effecten van deze sessie, blijven bij je en werken na deze sessie nog door. Soms minuten, uren, of dagen, en met oefening zelfs maanden of jaren.’ De patiënt kan ter ondersteuning na de sessie een of meerdere bandopnamen van de sessie afspelen.

Naast pijn beïnvloeding worden in samenspraak met de patiënt doorgaans ook andere doelen nagestreefd, zoals beter slapen, algemeen welzijn, of meer zelfvertrouwen. Dit bevordert het zelfmanagement en motiveert de patiënt. In de derde en vierde sessie worden verschillende bandjes met verschillende suggesties opgenomen, omdat de auteurs menen dat het hebben van keuzen het zelfmanagement van de patiënt bevordert. De patiënt wordt aangeraden een of meer van deze bandjes overdag te beluisteren. De rest van de sessie wordt gebruikt om de primaire suggesties die eerder werkzaam bleken weer uit te voeren (eventueel wat aangepast).

Veel patiënten blijken bij deze benadering veel of tenminste enige pijnverlichting te ervaren. Degene waarbij dat niet zo goed lukt, rapporteren vaak toch dat ze minder (emotioneel) ongemak van de pijn hebben.

Het is belangrijk te realiseren dat hypnose slechts één onderdeel is van een breder biopsychosociaal perspectief. Het is relatief zinloos de patiënt hypnose ter pijnverlichting aan te leren, terwijl hij nog catastrofeert over pijn en er sociale bekrachtigers zijn van zijn pijngedrag. Pijnverlichting via hypnose, zonder een meer complete aanpak, is anders slecht een behandeling die de patiënt passief ondergaat, uitmondend in de zoveelste teleurstelling. De auteurs labelen daarom de behandeling als ‘zelfhypnose’. Ze leggen daarbij uit dat het doel is de patiënt strategieën aan te leren die hen helpen meer vertrouwen te krijgen, en kracht en controle over de pijn, waardoor ze meer kunnen doen met minder pijn.

Ziekte opvattingen en biomedische focus

Naast de gangbare congitief-gedragsmatige aanpak van educatie, graded activity/exposure, en cognitieve herstructurering kan hypnose ingezet worden om al deze onderdelen te ondersteunen. Het biopsychosociale model kan tijdens hypnose uitgelegd worden.

Is het niet interessant je te realiseren dat pijn meer kanten heeft dat je doorgaans denkt… ‘ en vervolgen bespreek je enkele factoren die van invloed zijn op de pijn en waar de patiënt zelf invloed op kan uitoefenen. Ziekte opvatting kunnen onder hypnose gecorrigeerd worden, net zoals je zou doen als de patiënt niet onder hypnose is.

Inadequate coping

Leeftijd regressie of leeftijd progressie kan gebruikt worden om de cliënt meer adaptieve manieren van coping in verbeelding te laten beleven, zoals weer gaan sporten, jezelf weer sterk en vol vertrouwen voelen, jezelf zien lopen, trost terugkijken dat je dit werk verzet, etc. Het is feitelijk een onder hypnose verbeelde operante conditionering.

Catastroferen

Als je via cognitieve herstructurering uiteindelijk de disfunctionele opvattingen vindt en die weet te herformuleren, dan kunnen die herformuleringen tijdens hypnose verder ingeoefend worden. Bijvoorbeeld:

Als je weer eens ongemak voelt kan je …gaan ontspannen…etc., maar ook realiseren dat je het al eerder aankon….en dat het eigenlijk niets meer te betekenen heeft dan ongemak…’

De patiënt kan onder hypnose ook leren afstand te nemen van catastroferende cognities.

Zie van een afstand hoe je brein deze oude automatische gedachten creëert. Zie ook hoe deze direct vervangen worden door geruststellender gedachten zoals hoe sterk en regelmatig je hartslag is en hoe traag en regelmatig je ademhaling. Je merkt mogelijk dat je instaat bent jezelf te observeren met deze onzinnige gedachten. Misschien vindt je het zelfs vermakelijk hoe overdreven, onjuist, en onzinnig ze zijn, en hoe ze dan gewoon verdwijnen, vanzelf… en minder en minder vaak voorkomen en feitelijk ergens in de toekomt. Wanneer? Dat weet jij alleen. Is het niet interessant te merken dat deze oude onbehulpzame gedachte helemaal verdwenen zijn?

Slaapstoornissen

Ook dit kan natuurlijk via hypnotische suggestie verbetert worden, suggesties om in slaap te vallen, door te slapen, diep en heerlijk te herstellen, en daarna uitgerust te zijn bij het ontwaken etc.

Gebrek aan sociale steun en/of bekrachtiging van pijngedrag of afwezigheid van gezondheidsgedrag

Dit onderwerp wordt niet zozeer beïnvloed door middel van hypnose, maar het is wel een belangrijk thema om rekening mee te houden. Het de effecten van hypnose op andere domeinen van het chronische pijnverhaal ondermijnen.

Praktijk van hypnose bij chronische pijn

Het hoofdstuk beschrijft vervolgens een aantal uitgeschreven suggesties die de auteurs voor hun onderzoek in 2005 gebruikt hebben. Ze zijn door Joseph Barber (1996) ontwikkelt zijn.

De uitgeschreven suggesties betreffen:

Titel	Toepassing
Suggesties voor relaxatie.	Voor patiënten die een pijnlijke medische procedure ondergaan, of voor chronische pijnpatiënten om te kunnen ontspannen ondanks pijn, of als inductie voor personen met matige hypnotische vermogens.
Suggesties voor comfort.	Voor iedereen die ongemak ervaart. Kan ook gemakkelijk samen met een andere suggestie gebruikt worden.
Suggesties voor amnesie.	Onderverdeelt in acute en chronische pijn. Werkt vooral bij goed hypnotiseerbare patiënten die gemakkelijke het ongemak van medische procedures kunnen vergeten.
Suggesties voor pijndissociatie.	Voor het omgaan met pijnlijke medische procedures of chronische pijn. Werkt beter voor patiënten die veel vermijding gebruiken om met pijn en angst om te gaan.
Suggesties voor tijdsdistorsie.	Onderverdeelt in acuut en chronische pijn. Handig om de ervaren tijd in te korten van een onplezierige medische ingreep.
Suggesties voor pijn verschuiving.	Zinvol bij acute en chronische pijn. Werkt vooral goed bij patiënten  die in algemene zin goed hypnotiseerbaar zijn.
Suggestie om op de pijn te focussen en dan de sensaties te veranderen.	Verbetert de aandacht voor pijn en verandert de specifieke sensaties. Werkt goed bij patiënten die met pijn en angst omgaan door sensiteren (d.w.z met ‘gevaar’ omgaan door erop te letten in plaats van  te vermijden).
Suggesties voor veranderen van sensaties.	Voor acute en chronische pijn, als patiënt goed hypnotiseerbaar is. Sluit aan op: Suggestie om op de pijn te focussen en dan de sensaties te veranderen.
Suggestie voor pijnvermindering.	Kan bij elke patiënt met pijn aangeboden worden.
Suggestie voor hypno-anesthesie.	Kan bij elke patiënt met pijn aangeboden worden.
Suggesties voor afleiding met gebruik van verbeelding van ‘veilige plaats’.	Zoals de meeste suggesties, kan dit ook gebruikt worden als onderdeel van de inductie.
Suggesties om de onaangenaamheid van pijn te verminderen.	Kan altijd toegepast.
Posthypnotische suggesties voor zelfhypnose en voor het behoud van het behandeleffect.	Kan aan eind van de behandelsessie gegeven worden, of op een tape om het effect van de behandeling te verlengen.
Suggesties voor veranderingen in leefstijl.	Als leefstijl veranderingen zinvol lijken bij het omgaan met chronische pijn.
Suggesties voor leeftijdsregressie en leeftijdprogressie.	Helpt de chronische pijn patiënt zich pijnvrij voor te stellen, en geeft ze gedragsvoorbeelden die ze in het dagelijks leven na kunnen bootsen. (Afkomstig van Steve Gilligan).
Metaforen voor pijnvermindering.	Voor acute en chronische pijn. Het gebruik hangt erg af van de creativiteit om de metaforen af te stemmen op de patiënt.