Wat hebben paniekaanvallen, respiratoire respons en separatieangst met elkaar gemeen?

Patiënten met paniekstoornis ervaren paniek aanvallen met symptomen die fysiotherapeuten (vroeger) vaak duidden als acute hyperventilatie aanvallen. Hoewel zeker is dat angst een grote rol speelt in de etiologie van paniekaanvallen loopt er ook nog steeds een lijn van redeneren dat een disfunctie in de ademregulatie een rol speelt. Benauwdheid is een belangrijk kenmerk van de aanvallen. De hypothese van Klein is dat paniekpatiënten een overgevoelig suffocation alarmsysteem hebben. Op diverse triggers gaat dit te scherp afgestelde alarm af, waardoor de patiënt het gevoel krijgt te stikken en vervolgens in paniek raakt. Zowel een toename in CO2 niveau in de hersenen (bijvoorbeeld door CO2 inademen) als een toename in lactaat is een voorloper van zuurstofgebrek die de suffocation alarm triggert en zo een paniekaanval veroorzaakt. Zuurstof gebrek zelf kan ook een paniekaanval triggeren bij patiënten met paniekstoornis.
Men ziet paniekaanvallen ook vaak bij andere gedragingen of aandoeningen die met benauwdheid geassocieerd zijn, zoals:

• Roken (stoppen met roken laat de kans op een paniekaanval snel en sterk dalen),
• Astma (paniekstoornis komt voor bij 6-24% van de astmapatiënten in tegenstelling tot de 1-3% in de algemene populatie),
• COPD
• Mensen die gemarteld zijn door verstikking.

Vooral paniekpatiënten die normaal gesproken veel respiratoire symptomen tijdens een aanval ervaren (respiratoire subtype van paniek) hebben zowel tijdens als na een provocatie grotere schommelingen in het teugvolume en lagere end-tidal CO2 waarden.

Van geheel andere orde is het gegeven dat volwassenen met paniekstoornis vaak in de kinderjaren last van separatieangst hebben gehad. Het begin van paniekstoornis wordt vaak voorafgegaan door scheiding, verlies of rouw. Respiratoire hypersensitiviteit voor 5% CO2 bleek significant aanwezig te zijn bij kinderen met separatieangst, maar in mindere mate bij kinderen met gegeneraliseerde angststoornis en in het geheel niet bij sociale fobie.

In tegenstelling tot andere vormen van angst is de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors (HPA-as) niet verhoogd actief tijdens een paniekaanval. Dat lijkt vreemd omdat de HPA-as (cortisol) bij stress geactiveerd wordt. Maar in het kader van ‘benauwdheid en stikken’ is dit biologisch wel adaptief: het metabolisme wordt naar beneden bijgesteld waardoor minder zuurstof verbruikt wordt. We zien deze afwezigheid van verhoogde activatie van de HPA-as ook bij patiënten met chronische hypoxemie en hypercapie patiënten met COPD.

Omdat separatie angst en CO2 sensitiviteit beide geregeld worden door het endogene opioiden systeem, lanceert Klein de hypothese dat een episodisch optredende disfunctie in dit opioide systeem een relatie heeft met paniekstoornissen. Opioide moleculen zijn één van de evolutionair oudere neurotransmitters. Ze zijn betrokken bij veel verschillende functies, zoals pijnperceptie, temperatuurregulatie, voedsel inname, immuun respons, en ook bij de ademhaling. De endogene opioiden worden geactiveerd door hypoxemia en hypercapnische respiratoire stress. Opioiden verminderen de respiratoire sensitiviteit en dragen zo bij aan de overleving: men past zich aan aan een omgeving met weinig zuurstof.

Separatie angst ontstaat als het kind zich zelfstandig gaat verplaatsen. Het kind houdt dan continu de aanwezigheid van de moeder in de gaten en raakt acuut gestresst als de moeder plotseling afwezig is. Het kind reageert dan met huilen (separatie distress vocalisatie) waardoor de moeder weer terugkomt. Het opioide systeem is wederom betrokken bij deze distress vocalisaties: aanwezigheid van opioiden vermindert de separatie stress vocalisaties.
Zoals gezegd inhiberen endogene opioiden de separatieangst. Het opioiden system blijkt een rol te spelen in sociale hechting. Het opioide systeem wordt bij verschillende positieve sociale interacties geactiveerd (knuffelen). Verslaafden aan opiaten creëren dus als het ware kunstmatig sociaal welzijn.

Gapen en zuchten ziet men veel bij neurotische (angstige) mensen. Zuchten verlaagt acuut de CO2 spanning en vermindert de ademspanning. Ook mensen met paniekstoornis zuchten vaak. Dit zuchten heeft een sterker verband met de daling in end-tidal CO2 niveau dan een langdurig verhoogde ventilatie. Een relevant verschil met gezonde proefpersonen is dat paniekpatiënten na een zucht nog een aantal maal verdiept ademhalen wat het CO2 niveau verlaagd houdt. Gezonden daarentegen reduceren direct na één zucht het teugvolume waardoor het end-tidal CO2 niveau dat door de zucht verlaagd was direct weer hersteld.

Lactaat infuus geeft doorgaans bij normale proefpersonen geen overmatige respiratoire respons. Als echter eerst naloxon gegeven wordt (dit blokkeert de werking van de endogene opioiden) dan blijkt dat bij 8 van de 12 gezonde proefpersonen de ventilatie wel sterk toeneemt.

Dit alles wijst erop dat mogelijk een episodische deficiëntie in het opioiden systeem zowel de suffocation sensitiviteit (een suffocation alarm dat eerder afgaat) als de separatieangst bij paniekpatiënten kan verklaren.