Psychologische en fysieke complexiteit van whiplash patiënten

De auteurs bespreken in dit artikel een aantal aspecten van de heterogeniteit van whiplash. Een aantal fysieke en psychologische aspecten zijn vroege voorspellers van chroniciteit.

Motorische en sensorische bevindingen

De motorische en sensomotorische bevindingen, zoals mobiliteitsverlies, veranderde spiercontractiepatronen in de schouder en bijvoorbeeld verminderde balans, zijn weliswaar vaak aanwezig, maar vormen geen unieke kenmerken voor whiplash. Interventies gericht op deze stoornissen hebben maar matig effect op de pijn en beperkingen.
De sensorische bevindingen onderscheiden whiplash wel van andere nekaandoeningen. Er is veel bewijs dat onder deze sensorische veranderingen een hyperexcitabiliteit van het centrale zenuwstelsel ligt. Dit hebben whiplash patiënten dan wel weer gemeenschappelijk met aandoeningen zoals fibromyalgie, tension-type headache en migraine. Er blijk een subgroep van whiplash patiënten te zijn die al vroeg na het ongeval een wijdverspreide hypersensitiviteit vertoont en dit is een voorspeller voor chroniciteit. Zo bleek koude hyperalgesie en intolerantie voor kou een slechte prognose te voospellen. Deze subgroep van patiënten reageert ook slechter op fysiotherapie.

Psychologische bevindingen

Onder whiplash patiënten komt relatief veel psychologische stress, angst en depressie voor. De eerste stress centreert zich vooral rond de schrik van het ongeval, daarna ontstaat vooral stress en zorgen rond de klachten en het trage herstel. De rol van angst voor bewegen lijkt bij whiplash minder belangrijk te zijn dan bij lage rugpijn. Passieve coping speel waarschijnlijk wel een rol in vertraagd herstel, maar onderzoek is hier niet eenduidig in. Wat wel uniek is bij whiplash is de stress en angst die ontstaat tengevolge van een verkeersongeval. Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) komt dan ook relatief veel voor bij whiplash patiënten (bij 25% in de eerste 3-4 weken, 13% nog na 6 maanden), dit voorspelt slecht herstel. Kortom, de clinicus moet zowel rekening houden met (a) de stress en schrik rond het ongeval als (b) de zorgen rond de pijn en symptomen. Beide vormen van stress of angst voorspellen een slechtere prognose.

Relaties tussen fysieke en psychologische factoren

Het is aannemelijk dat een disregulatie van de neurobiologische pijnverwerking door hyperexcitabiliteit in verband staat met de stressreactie en/of sympathische activatie direct na het ongeval. De sympathische activatie door stress kan ook een vasoconstrictie geven in spierweefsel en zo het functioneren van de spier nadelig beïnvloeden, met als gevolg snelle spiervermoeidheid en verstoorde proprioceptie door disfunctioneren van spierspoeltjes. Onderzoek suggereert dat zowel de centrale hyperexcitabiliteit als de psychologische stress ieder apart aandacht dien te hebben binnen de behandeling. Ook zijn er aanwijzingen dat sterke pijn en beperkingen na het ongeval en/of tekenen van verhoogde sympathische activiteit een risicofactor is voor het blijven bestaan van een post traumatische stress stoornis. Relevant is ook dat een sterke neiging om gedachten aan het ongeval te vermijden en ook de locatie van het ongeval te mijden geassocieerd is met minder bewegen (vermijden is een onderdeel van PTSS), terwijl angst rond pijn dit minder voorspelt. Dus tekenen van PTSS identificeren is niet alleen belangrijk om de patiënt door te kunnen verwijzen naar een psycholoog, maar ook omdat het tot minder bewegingsactiviteit leidt.

Klinisch onderzoek (gericht op de factoren in dit artikel)

De auteurs stellen het volgende schema voor:

• Pijn en beperkingen: een score van gelijk of hoger dan 30-100 op de Neck Disability Index (NDI) voorspelt slecht herstel.
• Tekenen van centrale hyperexcitabiliteit: irriteerbaarheid van de aandoening of slecht slapen door de pijn. Rapportage van mechanische of thermale hyperalgesie. Een score van 12 of hoger op de neuropatische pijn schaal (S-LANSS).
• Tekenen in lichamelijk onderzoek zijn: allodynia of hyperalgesie bij aanraking, verhoogde respons aan beide zijden op de Brachial Plexus Provocation Test (BPPT). Verlaagde drukpijn drempel. De koude gevoeligheid is wat lastiger objectiveerbaar.
• PTSS: een score hoger dan 25 of 26 op de Impact of Event Scale (IES) is een teken voor moderate PTSS.
• Algemene stress: bijvoorbeeld GHQ-28

Behandeling

De auteurs doen de volgende aanbevelingen. Bij minder complexe gevallen, waarbij er sprake is van milde (lokale)pijn en beperkingen en afwijkingen in motorisch en sensomotorisch functioneren en enige stress, kan men volstaan met alleen fysiotherapie. Bij de complexe gevallen waarbij de pijn en de beperkingen ernstig zijn en er sprake is van PTSS en centrale hyperexcitabiteit is meer nodig. Onder andere wordt medicamenteuze ingrijpen aanbevolen gericht op directe pijnverlichting in het acute stadium. Ander onderzoek toonde al dat dit de kans op het ontwikkelen van chronische pijn kan verminderen. Cognitieve aanpak onder andere bestaande uit een gedegen uitleg kan de pijn en beperkingen verminderen. Mogelijk dat manuele therapie, TENS of acupunctuur ook nut hebben door via het activeren van het descenderende pijn inhiberende systeem de centrale hyperexcitabiliteit te verminderen. Screenen op tekenen van PTSS is belangrijk. PTSS kan weliswaar niet met de IES vastgesteld worden, maar de uitslag op de IES kan wel een aanwijzing vormen voor nader psychologisch onderzoek. Omdat de tekenen van PTSS direct na het ongeval als onderdeel van normale verwerking gezien kunnen worden hanteert men als vuistregel het verloop van deze tekenen 3-4 weken af te wachten. Als er dan nog aanwezig zijn voor PTSS wordt nader onderzoek door een psycholoog geadviseerd.
Fysiotherapie blijkt geen effecten te hebben op de pijn en beperkingen na whiplash als er een PTSS aanwezig is, anderzijds blijkt dat psychologische interventie alleen ook niet afdoende is voor pijnvermindering. Dat pleit voor een samenwerkingsmodel tussen fysiotherapeut en psycholoog bij whiplash patiënten met een hoge mate van complexiteit.