De pijnpatiënt bevrijden uit zijn ingeperkte denken en bewegen

Deze samenvatting is een vrije bewerking van het artikel van Edwards (e.a.) 2006.

Bewegen aanleren

Bewegen aanleren, herleren of afleren (beïnvloeden) speelt een centrale rol binnen de fysiotherapie. De fysiotherapeut kan daarbij niet meer volstaan alleen maar naar stoornissen in functies te zoeken als verklaring voor het verstoorde bewegen.

De kijk van de patiënt op de wereld en zichzelf

De patiënt zijn interpretatie van huidige pijn, ziekte en beperking steunt sterk op zijn persoonlijke ‘kijk’ (generalisaties) die hij al eerder verworven heeft binnen zijn sociale en culturele geschiedenis. Zo heeft hij bijvoorbeeld ideeën over wat een gepaste ziekterol is, zoals: ‘met rugpijn blijf je thuis…’. De scenario’s die iemand met chronische pijn rond zijn ziekzijn ontwikkelt zijn vaak ‘monografieën’ die erg stereotype, rigide en simpel zijn. Bovendien zijn ze ook moeilijk te veranderden omdat dit denksysteem relatief gesloten is.
Naast deze schema’s (beelden) die de patiënt heeft over pijn en zijn ‘ziekte’ heeft hij ook een zelfschema: een beeld van wat de patiënt meent dat hij nu is als persoon, mede bezien vanuit wat hij vroeger was, en in de toekomst zal zijn. Het zelfbeeld bevat ook een oordeel over zelfwaarde. Deze drie schema’s ‘pijn’, ‘ziekte’ en ‘zelf’ neigen op den duur met elkaar te gaan vermengen. Wat plastisch uitgedrukt: de identiteit van de patiënt raakt gecentreerd en beperkt tot zijn pijn.
Pijn heeft deze inperkende invloed ook op het lichaamsschema (inclusief sensomotorische representaties). Één bevinding in dit kader is dat pijnpatiënten erg moeilijk hun aandacht ergens anders dan op de pijn kunnen richten. Mede door zorgen en catastroferen over de pijn ontstaat een soort somatische hyperalertheid die via aandachtsprocessen juist weer de pijn ervaring uitvergroot. Het lijkt er op dat het lichaamsschema (inclusief bijbehorende motoriek) ook verweven kan raken met de pijn- en ziekte- en zelfschema’s. Als dat zo is zal het beeld dat de patiënt heeft van pijn, ziekte en zichzelf mede de waargenomen beperkingen in het lichaam (houding en beweging) en het motorische potentieel negatief beïnvloeden. Motorisch zichtbaar pijngedrag (rigide en weinig gevarieerd) is dan een afspiegeling van dat beperkte pijn-, ziekte- en zelfbeeld.

De gangbare aanpak

Traditioneel worden binnen de fysiotherapie deze stoornissen en beperkingen in bewegen aangepakt met houdingsverbeterende-, mobiliserende en coördinatie verbeterende oefeningen. Recent is er ook meer aandacht voor de aanpak van vermijdingsgedrag in relatie tot pijn.
Een andere benadering is het richten op de interpretaties van de patiënt. Zo blijkt een gedegen uitleg van de neurofysiologie van pijn de opvattingen en attituden van de chronische pijn patiënt gunstig te beïnvloeden (Moseley e.a., 2004). Dreiging moet overigens niet te beperkt gezien worden als alleen fysieke dreiging, want ook schaamte, verlies van hoop, hulpeloosheid kunnen pijn versterken.

Klinisch redeneren door de fysiotherapeut

Het klinisch redeneren van fysiotherapeuten is in twee hoofdgroepen te onderscheiden: hypothetico-deductief rederenen en narratief redeneren. Een soortgelijk onderscheidt ziet men ook binnen de wetenschappelijke onderzoeksmethoden: kwantitatief versus kwalitatief onderzoek.
Bij kwantitatief onderzoek gaat om het deductief afleiden van specifieke observatieverwachtingen uit een hypothese over een probleem. Daarna gaat men testen of deze verwachte bevinding inderdaad optreedt: “als de supraspinatus aangedaan is (hypothese) dan zal weerstand tegen abductie pijn doen.”
Kwalitatief onderzoek genereert juist hypothesen inductief vanuit de geobserveerde data. In die zin start ze met ‘luisteren’ of ‘kijken’ en probeert zo een beeld (hypothese) te construeren. Bij narratief redeneren doet de fysiotherapeut hetzelfde. Hij luistert naar hoe de patiënt vanuit zijn belevingen en waarnemingen zijn ‘verhaal’ over zijn pijn, ziekte en zelf geconstrueerd heeft. Omdat iedere patiënt dus in meer of mindere mate zelf zijn realiteit opbouwt en dit op zijn beurt de beleving en het (pijn/ziekte)gedrag beïnvloedt, zal het ook zo zijn dat bij eenzelfde diagnostische bevinding er verschillende pijnbelevingen en beperkingen en motorische adaptaties zullen ontstaan. Deze verschillen zijn dan niet meer te begrijpen uit het hypothetico-deductieve biomedische redeneren, maar vanuit het narratief redeneren.

Instrumenteel leren/handelen versus communicatief leren/handelen

Twee andere parallelle termen zijn instrumenteel leren/handelen versus communicatief leren/handelen. Als de fysiotherapeut zich instrumenteel richt op de patiënt zal hij proberen bepaalde variabelen te manipuleren, of dit nu gewrichtsmotiliteit is of pijngedrag via bijvoorbeeld graded exposure. Het effect wordt dan doorgaans afgezet tegen wat ‘normaal’ is.
Bij communicatief leren/handelen zal de fysiotherapeut de patiënt helpen zijn perspectief te verwoorden waarna de patiënt aangespoord wordt te reflecteren over de adequaatheid van zijn ‘kijk’. Een patiënt kan instrumenteel leren zijn m. trapezius te rekken, en communicatief leren dat opgetrokken schouders iets te maken hebben met zijn ’kijk’ op zichzelf en de wereld.
De communicatieve benadering zal niet zo zeer kijken wat de norm is van bepaald (pijn)gedrag of coping (wat vaak weer schaamte geeft: je voldoet niet) maar meer wat het effect van pijn en handelen is op de patiënt zijn (gewenste)leven. Dit kan als effect hebben dat de vermengde en overlappende schema’s over pijn, ziekte, het zelf, en het lichaamsschema weer wat uit elkaar gehaald worden door het perspectief van de patiënt en zijn bewegingsrepertoire te verbreden.

Feldenkraismethode als voorbeeld

Een instrumentele benadering van bewegen zal zich meer richten op het verminderen van de beperkingen. Dat is niet verkeerd, maar een communicatieve benadering zal meer het bewegen exploreren om zo het leren te faciliteren. De Feldenkraismethode is hier een voorbeeld van.
Feldenkrais beschrijft de relatie tussen het zelfbeeld van een persoon en de expressie van dat zelfbeeld in onbehulpzame, inefficiënte en pijnlijke bewegingsgewoonten. Zijn benaderingen is niet ‘voorschrijvend’. Hij zoekt niet naar afwijkingen van de normaal (beperkingen) en doet ook geen pogingen dit te herstellen. Feldenkrais ziet houding en beweging als een uiting van een sociaal en cultureel geconstrueerd zelfbeeld, wat dus erg uniek zal zijn. Bij pijnpatiënten kan dit zelfbeeld gedomineerd worden door opvattingen zoals: ‘kan ik niet aan’, ‘dit vind ik verschrikkelijk’, ‘zo ben ik niets waard’, ‘ik heb een zwakke rug’. De fysiotherapeut moet dus helpen de relatie te verhelderen tussen de interpretaties van de patiënt over zichzelf en de wereld en de daarmee corresponderende gedragingen.

Het bewegen bevrijden en verbreden

De auteurs willen echter een stap verder gaan en stellen dat de inperkende interpretaties ook ingebed liggen in de motoriek. En omdat de interpretaties stereotype, beperkt en dysfunctioneel zijn, zullen de bewegingspatronen dat ook zijn . In therapie kunnen die bewegingspatronen weer verbreed worden en losgekoppeld van de disfunctionele interpretaties.
Omdat ieder persoon een uniek zelfbeeld heeft stelt Feldenkrais dat bewegen ook uniek is en niet in één norm vast te leggen is. Men moet daarom exploreren van wat mogelijk is. De chronische pijnpatiënt heeft geleerd dat hij niet-succesvol is. Feldenkrais lessen bieden nieuwe ervaringen of verkenningen aan in de ruimtelijke relaties tussen lichaamsdelen. Op deze wijze worden bewegingen weer ontkoppeld uit hun rigide stereotype ingeperkte patroon. Na deze deconstructie is er weer vrijheid en ruimte ontstaan voor nieuwe bewegingen (voor de patiënt verassende of ongewoon aanvoelende bewegingen).