Waarom tijdens fysiotherapie terugkeren naar de fundamentele bewegingspatronen?

Dit is samenvatting en bewerking van een hoofdstuk uit Making Connections van Hackney. Het boek van Hackney geeft een goed overzicht van de werkwijze van Bartenieff. In deze samenvatting wordt beschreven waarom het oefen en integreren van fundamentele bewegingspatronen voor de patiënt gunstig is.
Dit artikel maakt onderdeel uit van een serie:

• Wie was Irmgard Bartenieff?
• Wat is fundamenteel bij bewegen?
• Waarom tijdens fysiotherapie terugkeren naar de fundamentele bewegingspatronen?
• Wat zijn de Bartenieff fundamentals: definitie, doel en essentie?
• Wat zijn de onderliggende principes van de Bartenieff fundamentals?

Sommige vroege patronen hebben ‘her-inner-ing’ nodig: het patroon moet weer ‘lid’ worden van- of ingebed worden in het actuele bewegen. Effectief bewegen ontstaat door zowel het waarnemen van algemene patronen van connectiviteit als door het actueel vormen van specifieke patronen. De Fundamentals van Bartenieff zijn feitelijk een vorm van ‘re-educatie van lichaamsconnecties.’ Ze gebruikte daartoe volwassen versies van de primaire connectieve patronen: één met jezelf zijn door je over te geven aan deze ‘primitieve’ (bewegings)controle. Mensen met leerproblemen of problemen in relatie tot zichzelf, maar ook veel atleten en dansers beheersen deze volwassen primaire connectieve patronen onvoldoende. Ook bij veel chronische pijnpatiënten zijn de fundamentele patronen niet meer zichtbaar in het bewegen.

De ontwikkeling van het brein en de ontwikkeling van meer gedetailleerde functionele-expressiviteit in bewegen (factoren als: body, effort, shape en space) steunt op het beschikbaar hebben van deze vroege patronen van bewegingsontwikkeling. Functionele capaciteit en efficiënt bewegen is gebaat bij anatomisch en kinesiologisch correct bewegen. De fundamentele patronen zijn een route om deze efficiëntie lichamelijk te kennen en te benutten. Maar door imitatie, opvoedingspatronen, ziekte of trauma gedurende een ontwikkelingsperiode oefent men ze soms te weinig en ontstaat hier een hiaat.

Potentiële behandeldoelen en grenzen

De patronen worden in een ontwikkelingssequentie achter elkaar neergelegd. Elk nieuw patroon opent nieuwe fysieke- en ook psychologische mogelijkheden en uitdagingen. Als de ontwikkeling verstoord is kan een inefficiënte compensatie ontstaan en is voluit functioneel bewegen, en ook expressief bewegen, ingeperkt. Door later in het leven deze patronen te ‘re-pattern’ dragen ze alsnog bij aan de eigen psychofysiologische gezondheid, bewegingstechnische virtuositeit en zelfs kunstzinnig-bewegen. Kunstzinnig-bewegen als behandeldoel op zich valt buiten het domein van de fysiotherapie. Een algemeen fysiotherapeut zal meer het functionele bewegen als behandeldoel hebben, een psychosomatisch fysiotherapeut zowel de functionele- als de expressieve component in het bewegen. Deze laatste dan voorover ingeperkte expressie het optimale bewegen verstoort en bijvoorbeeld tot pijnklachten leidt. Ook bewegingstechnische virtuositeit valt als behandeldoel op zich buiten het domein van de fysiotherapie. Dat is meer het terrein van ‘trainers’ op het gebied van de diverse sporten of bijvoorbeeld ballet.

De doelengebieden:

• Psychofysiologische gezondheid. Zwakke onderontwikkelde patronen herstellen met bijvoorbeeld als doel musculoskeletale revalidatie, en het ondersteunen van de psychofysiologische zekerheid en basis functionele- en expressieve bewegingsvaardigheden.
• Motorische vaardigheden ontwikkelen voor technische virtuositeit van dansers en atleten. Ze kunnen deze algemene fundamentele patronen inslijpen of herleren en inbouwen of gebruiken bij de specifieke motorische functionele of expressieve vaardigheden die men traint.
• Expressie/creativiteit bijvoorbeeld persoonlijk of in kunst doordat de fundamentele patronen je dichter bij je (onbeperkte/natuurlijke) zelf brengen en zo je creativiteit, stijl en capaciteit voor expressie ondersteund.

Terugkeren naar de vroege patronen om zwakke of onderontwikkeld fundament van bewegen te onderzoeken

De spinale reflexen, de tonische reflexen op hersenstam niveau en de nek- en lichaamsopricht reflexen op mid-brain level dienen belangrijke coördinatieve functies in het lichaam. De opricht reacties ondersteunen het hoofd in verticale positie en de hoofd/torso integratie tijdens rollen. Ze functioneren niet als ‘klassieke’ (automatisme) reflexen bij volwassen, maar ondersteunen wel de kwaliteit van de motorperformance. Zie artikel ATNR nog aanwezig bij gezonde volwassen. Ook al zijn deze fundamentele patronen ondergeschikt aan hogere corticale niveaus ze zijn op lager niveau nog steeds aanwezig en zijn opgenomen in de meer complexe patronen. Re-activatie van deze motorpatronen in totaal bewegen bevordert motorisch welzijn en veiligheid. Het trainen van de fundamentals is niet bedoeld om deze reflexen als ‘reflex’ te reactiveren, maar om de connectiviteit die er in besloten ligt weer beschikbaar te krijgen. De oefeningen zorgen dat men weer contact krijgt met deze vormen van connectiviteit die gaandeweg de ontwikkeling onbewust zijn geworden.

Meer motorische keuze mogelijkheden

De patiënt krijgt meer motorische keuze mogelijkheden als ook deze patronen weer beschikbaar zijn. Veel patiënten missen het gevoel van interne steun en kern connectiviteit in hun lichaam. De ledematen bewegen onderling niet verbonden en niet verbonden met de centrale impuls van bewegen. Ze missen het patroon ‘centrum-distale connectiviteit’. Ze zijn beperkt in bewegingskeuzes en gecoördineerd bewegen is voor hen moeilijk. Ze verlangen vaak wel naar een georganiseerd geheel. Als ze liggend op de vloer de oefening ‘openen en sluiten’ (gecoördineerde flexie en extensie van de ledematen) bewust vanuit het centrum van lichaam trainen (ondersteund vanuit de adem) dan rapporteren ze vaak zich meer verbonden te voelen met hun lichaam en meer een geheel te zijn. Ook ervaren ze meer gemak tijdens bewegen. Ze kunnen de overmatige aanspanning van de externe (oppervlakkige) musculatuur nu loslaten omdat ze zich gesteund voelen vanuit de meer centrale (diepe) musculatuur.

In de centrum-distale connectiviteit moet elke ledemaat de verbinding met het centrum (core) vinden. Als dit patroon onvoldoende beschikbaar is kan bijvoorbeeld een hardloper onvoldoende de flexie in de heup benutten en dit compenseren vanuit overmatige bekken bewegingen (op-neer). Daardoor voelt de beweging ongecoördineerd/ongemakkelijk en wordt de gehele keten (onderrug, heup, knie en enkel) door gebrek aan gecoördineerde souplesse overmatig (schokkerig) belast. Ook wordt de hardloopprestatie beperkt omdat een deel van de beweging niet voorwaarts maar op en neer gericht is. Een ander voorbeeld. Een pijnpatiënt die dit patroon mist kan onvoldoende steun ervaren vanuit de core en dit onzekere gevoel compenseren door ‘steun te zoeken’ (zich bij elkaar te houden met) bij de externe musculatuur. Dit ‘vasthouden’ beperkt de flow en zo de mogelijkheden in bewegen.

Dat de primitieve patronen nog aanwezig zijn blijkt bij hersenbeschadiging. Als de cortex wegvalt verschijnen de primitieve patronen. Alleen nu zijn ze niet geïntegreerd of ondersteunend aanwezig maar dominant/reflexmatig en ongedifferentieerd. Grijpen van een kopje bijvoorbeeld wordt dan een lompe/massieve ongedifferentieerde (disfunctionele) beweging.
Op soortgelijke wijze zien bewegingstherapeuten dat patiënten die overweldigd zijn door omgeving eisen of trauma’s terugvallen naar oudere/massieve patronen van coping en defending. Ook nu is er geen differentiatie meer die opgenomen is in een gecoördineerd geheel. Soms kan het teruggaan naar vroegere beweging patronen ook oude gevoelens aan plezier of juist ook traumatische periodes oproepen.

In tegenstelling tot de vroegere reflexen blijven de labyrint opricht reacties, de optische opricht reacties op mid-brain level, en de evenwichtsreacties op fore-brain level, het gehele leven aanwezig. Op deze wijze gaat opgerichte houding en lopen als het ware automatisch en wordt een ‘zelf’ in relatie tot de ‘oriëntatie in de ruimte’ bevestigd. Het ‘gevecht’ tegen de zwaartekracht (oprichten) en verplaatsen hoeft niet meer geleverd te worden, en dit geeft de vrijheid om ook andere dingen te doen. Op corticaal niveau kan men nu bewust bijvoorbeeld maar de koelkast lopen om melk te pakken. Of een moeder kan besluiten om subcorticale limbische impuls in het bewegen te integreren als ze haar huilende baby vriendelijk tot rust wiegt.

Niet activering van vroege reflexen staat centraal maar de fundamentele patronen integreren in actueel bewegen

De Bartenieff fundamentals richt zich niet op de vroegste reflexen, opricht reacties en evenwichtsresponsen op zichzelf, maar op het verbeteren van fundamentele bewegingspatronen bij volwassenen terwijl de vroege reacties wel erkend worden als formatief.
Om een betere kijk op bewegen te krijgen kan de fysiotherapeut kijken vanuit de vraag ‘wat mist men hier?’ ‘Welk basale lichaamspatroon is waarschijnlijk zwak bij deze persoon? ‘

Voorbeelden:

• Iemand loopt met de borst en het hoofd vooruit.
• Iemand loopt met de tenen en de neus in een soort ‘pikkende’ beweging, de rest van het lichaam is ingezakt.
• Een jogger is ‘pummeling’ terwijl hij zijn kuiten achterwaarts strekt.

Natuurlijk moet men nu ook stemming (uitgeput) of bijvoorbeeld context (bus halen) erbij betrekken. Maar stel even dat we geïsoleerd op lichaamsniveau kunnen oordelen. Als we deze personen observeren kunnen we in ons eigen lichaam (kinesthetisch via mirror-neuronen) ervaren dat het bekken en de heup regio min of meer levenloos is.

Aangrijpingspunten voor fysiotherapie

Wat men in deze voorbeelden mist is ‘onderlichaam steun vanuit de kern’. Bartenieff noemde dit veelvoorkomende syndroom van inactieve pelvic-femoral regio: ‘the dead seven inches’.
Zelfs lopen of joggen is een cross-lateraal fenomeen die ook de vijf voorliggende fundamentele patronen nodig heeft. Laat we even alleen kijken naar de push van de voet in de grond en hoe die bewegingsequentie voortgezet wordt richting het heffen van de tegengestelde arm in de ruimte. Effectief begint dit met een intentie tot voorwaartse actie in het onderste deel van het bekken. Deze intentie wordt ondersteund door een push door het standbeen, die zich sequentieel voortzet door de kern richting het heffen van de arm crosslateraal, terwijl op het zelfde moment er een voorwaarts reiken is van het vrije been om gewicht te accepteren.

Dit begint allemaal bij het bekken, maar helaas zijn we volgens Bartenieff tijdens de socialisatie het gevoel voor deze regio en dus ‘grounding’ kwijtgeraakt. Zonder de connectie vanuit bekken of het onderlichaam missen we onze ‘power source’. In de voorbeelden hierboven zien we dat dit gebrek gecorrigeerd wordt met inefficiënte musculaire gewoonten. Repatterning moet dan plaatsvinden door de fundamentele patronen vaak te oefenen in het eigen bewegen. De patiënt moet de patronen in talloze verschillende sequenties en frasen oefenen totdat ze gemakkelijk beschikbaar zijn en hij/zij automatisch op deze bewegingsopties kan vertrouwen. Fysiotherapeuten kunnen deze aanwijzing oppakken als een training principe.

Fundamentals helpen het individu om effectieve kinetische ketens in de spieren te ‘re-pattern’ en te ‘re-enliven’ door:

• een perspectief op patterning te geven,
• een beperkt aantal basisoefeningen,
• veel kansen om de nieuw herworven patronen te gebruiken op persoonlijke wijze.

Zelfs bij bewegingsprofessionals zijn er vaak grote ‘gaten’ in de primaire bewegingspatronen. Veel dansers ademen bijvoorbeeld niet gemakkelijk of voluit bij complexe bewegingssequenties. Het inhouden van de adem beperkt dan de flow van de beweging door het lichaam. Het gebrek aan dit patroon ‘adem’ is zelfs meer primair dan gebrek aan steun vanuit het onderlichaam. Terugkeren naar het patroon ‘adem’ is dan belangrijk.

Een ander bekend gemis ziet men bij de persoon die het hoofd ‘afgescheiden’ houdt van bewegingen van het rest van het lichaam. Hier mist men de hoofd-staart connectiviteit (spinale connectiviteit), wat het bewegen minder plezierig maakt. We zien het volgens Hackney vooral bij culturen die een mind-body split benadrukken. Als men dit patroon weer integreert, kan men waarschijnlijk sneller rennen, hoger springen of meer genieten van het bewegen. De kansen die hier liggen voor het behandelen musculoskeletale problematiek zal duidelijk zijn.
Als we de interne connecties missen gaan we proberen de beweging er van buiten af ‘correct’ uit te laten zien. Sowieso is er bij bewegingstraining een neiging om de bewegingen van buiten af te imiteren in plaats van binnenuit te genereren.
Terugkeren naar fundamentele patronen vraagt van de patiënt weliswaar inzicht en tijd, maar het is de moeite waard.

Zoekvragen voor de fysiotherapeut

De fysiotherapeut kan de volgende vragen hanteren om op het spoor te komen van onderontwikkelde patronen die herontdekt en getraind moeten worden zijn:

• Wat mist men hier?
• Wat is fout? (niet normatief bedoeld)?
• Wat is zwak?
• Wat is rigide?
• Wat lijkt te willen veranderen?

En vanuit systeem perspectief moeten we deze vragen altijd aanvullen met de vraag:

• Hoe draagt dit bij aan het geheel?

Het proces van verandering – enkele mogelijke stappen

Misschien wil de patiënt verandering aanbrengen in zijn houding en bewegen omdat hij pijn heeft of bijvoorbeeld omdat hij/zij een bepaalde vaardigheid wil verbeteren. Bewegen is zowel een metafoor voor verandering (‘er komt beweging in de situatie’) als de actualisatie van verandering. Als de patiënt oefent om op nieuwe wijze te bewegen dan verander hij/zij de habituele patronen in het lichaam, naar jezelf, de ander en de wereld. Het veranderen van oude bewegingsgewoonten kan maanden tot jaren duren. Hoe lang dat vraagt hangt van de persoon, het thema en de mate van volharding af.

Stappen in het veranderproces

1. Opmerken hoe je het nu doet. De patiënt moet niet direct de verandering aanbrengen, maar eerst een tijdje verkennen hoe je het nu precies doet. Bijvoorbeeld: waar begint nu de beweging (initiatie)? In de kern of bij je handen of voeten? Hoe verhoudt de adem zich? Houd de patiënt de adem in? Spreid de bewegingssequentie zich proportioneel door het gehele lichaam of zijn er isolaties? Bij pijn is dit vaak het geval. Waar zit het gewicht? Wat doe je direct na de actie (inzakken, gespannen raken?).
2. Accepteer hoe je het doet en hoe het je dient. Het helpt als de patiënt zich herinnert wanneer dit patroon ontstaan is en erkend dat dat toen zijn nut had. Misschien is het ontstaan als reactie op iets in de vroege jeugd of in reactie op fysieke pijn. Misschien vraagt het accepteren van hoe de patiënt het nu doet om een deel in zichzelf te erkennen dat hij/zij liever niet wilde integreren. Bijvoorbeeld als de patiënt bijvoorbeeld gemakkelijker vooruit wil kunnen rennen, moet hij/zij misschien wel het deel erkennen dat hem/haar psychologisch terughoudt.
3. Weet wat je wilt doen: je intentie (intent). Doelen sturen het brein. Welke beweging wil de patiënt precies maken? Misschien weet de patiënt het niet precies of weet hij/zij het wel, maar niet precies hoe. In beide gevallen kan het werken met de fundamentals de patiënt helpen zijn (beweeg)intenties verhelderen.
4. Verhelder je intentie meer concreet gespecificeerd. Een helder beeld van de bedoeling van bewegen maakt het gemakkelijker voor het neuromusculaire systeem om dit daadwerkelijk uit te voeren. Het verhelderen kan door:
   • Gebruik van verbeelding: verbeeld exact hoe je het wilt doen of laat een metafoor beeld je bewegen inspireren.
   • Werk vanuit bewegingsprincipes: fundamentals bieden je hier aanwijzingen.
   • Betrek je totale lichaam in de beweging: focus niet op één deel, maar houdt de relatie met het geheel, nodig voor grounding en stabiliseren, in de aandacht. Een voorbeeld: de arm anders bewegen vraagt ook aandacht voor de romp en zelfs de verbinding van de benen met grond. Activeer de connecties tussen de gewrichten en de connectie met de grond in plaats van een deel geïsoleerd te trainen.
   • Stem af op je gevoelens terwijl je beweegt: bewegen kan gevoelens losmaken maar het toelaten van gevoelens kan ook de beweging meer dynamisch maken. Zo kan het zachter maken van de borstkast soms een gevoel van bedroefdheid of juist blijdschap vrijmaken. Oefeningen zijn minder saai als ze meer persoonlijk zijn.
   • Werk met de ruimte rondom je: probeer te werken met kinesthetisch ervaren ‘lijnen van ruimtelijke energie’ (‘drive’). Dat wil zeggen, stel je bijvoorbeeld voor dat tijdens het hardlopen de onderzijde van het bekken voorwaarts reikt. Ook het denken of uitspreken van woorden als ‘voorwaarts’ of ‘vooruit’ kunnen de (directe) ruimtelijke intentie ondersteunen.
5. Geef jezelf veel tijd en oefen in veel verschillende situaties: zonder ‘skill drill’ geen verandering. Pas de nieuw verworven patronen ook toe in je dagelijkse levenssituaties. Een nieuwe manier van bewegen moet in de context van je eigen leven geïntegreerd worden.
6. Weet dat veranderen een proces is: soms zijn veranderingen verrassend: als de spanning wegvalt in de beweging worden soms andere gespannen delen in het lichaam voelbaar of kan zelfs pijn die toegedekt was verschijnen. De vooruitgang gaat met vallen en opstaan en het veranderingsproces vraagt zowel vasthoudendheid als mildheid van de patiënt naar zichzelf. Sommige patienten duiken graag in het diepe terwijl andere liever geleidelijk veranderen. Beide is oké. Verandering is onvermijdelijk in het leven, maar binnen het domein van bewegen kan de patiënt hier sturing aan geven.

Terugkeren naar fundamentele patronen om vaardigheden voor technische virtuositeit te faciliteren

Binnen het creatieve ritme tussen ‘innerlijk voelen’ en ‘uiterlijke vorm’, legt de huidige maatschappij een sterk accent op uiterlijke vorm. Hackney spreekt van een ‘articulate Body’ hebben. Dansers en atleten ‘spreken’ als het ware met de ‘taal van bewegen’. Ze voeren vaardigheden uit die hoogontwikkelde coördinatie patronen vragen. We moet het vermogen hebben om met gemak te bewegen tussen simpele en complexe patronen van lichamelijke organisatie. ‘Articulate’ betekent ook ‘verbonden door gewrichten’ en tegelijkertijd ‘bestaande uit segmenten’. Beide zijn nodig: eenheid en differentiatie. De fundamentals zijn hier informatief en biedt de patiënt oefenmateriaal aan. ‘Articulate’ betekent ook ‘helder’ en tegelijkertijd ‘met precieze onderscheidingen’. De studie van de fundamentals brengt dus:

• Vaardigheid in de ‘taal van bewegen’. De bewegingsrange wordt vergroot, verbondenheid versterkt, de overgangen vergemakkelijkt. De subtiliteit van bewegingssequenties neemt toe. Subtiliteit- en variëteit in bewegen zijn een route tot optimaal bewegen voor een chronische pijnpatiënt.
• Het begrijpen en het oefenen van gewrichtsarticulatie: mede ondersteund door wetenschappelijke bevindingen uit bijvoorbeeld de anatomie.
• Het oefenen van bewegingsstatements die de totale persoon reflecteren. Zie volgend onderwerp.

Terugkeren naar fundamentele patronen om persoonlijke creativiteit en kunstzinnigheid te faciliteren

Kennis van het lichaam, anatomie bijvoorbeeld, kan erg behulpzaam zijn in het voorkomen van blessures of het beter uitvoeren van bepaalde bewegingstaken.
Helaas plaatsen we deze kennis te vaak in een geïsoleerde mechanische training waarbij we fysieke excellentie proberen te bereiken los van wie we zijn als mens. De mens als machine is een vaak onbewuste metafoor waar we soms een prijs voor moeten betalen. Atleten en dansers bereiken werkend vanuit die machinemetafoor bijna een graad van bewegingsperfectie. Het werkt dus: dansers maken meer draaiingen en atleten gaan sneller dan ooit. Als we er naar kijken verheft het ons, maar waarheen vraagt Hackney zich af: nog meer uiterlijke prestatie of faam, of inspireert dit virtuoos bewegen de mogelijkheden binnen onszelf te ontdekken die we hebben als mens. Als we trainen voor virtuoos bewegen is het belangrijk dat de ontwikkelde fysieke vaardigheden geïntegreerd blijven binnen de persoon als één geheel en niet getraind als een afgesplitst deel. Het zelfde geldt voor revalidatie van bijvoorbeeld de chronische pijnpatiënt. De patiënt moet daartoe fysiek geïntegreerd trainen door zowel proprioceptief- en mentaal verbonden te blijven met zichzelf en de wereld. Behulpzame vragen voor de patiënt zijn:

• Waar ben ‘ik’ als authentiek en autonoom wezen binnen al dit bewegen?
• Op welke wijze laat dit bewegen zien wie je echt ben?
• Wat wil ik echt zeggen of doen in het uitdrukken of reageren op de wereld?

De patiënt leert luisteren naar zijn innerlijke lichamelijke weten en spreken van zijn lichaam vanuit de waarheid die hij is (en niet ‘zou moeten zijn). Bartenieff streeft authentiek bewegen na.

Opmerking samenvatter

Voor PsychFysio opleidingen heeft Marieke Delanoy (Certified Laban Movement Analyst) in samenwerking met Peter van Burken een achtdaagse cursus ontwikkeld om dansante elementen naar een fysiotherapeutische setting te brengen: Dansante fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff. Het accent zal liggen op het verbeteren van functioneel bewegen en het verminderen van musculoskeletale pijn. Doelstellingen die meer psychologische van aard zijn kunnen via de Bartenieff fundamentals ook bereikt worden maar worden alleen behandeld voor zover de ‘stress’ een algemeen herstel belemmerende factor is. Binnen PsychFysio opleidingen wordt geen psychotherapie nagestreefd. De kracht van een biopsychosociale kijk op bewegen ligt juist ook in het feit dat we fysiotherapeut blijven; dicht aansluitend bij het actuele bewegend functioneren van de patiënt. Desalniettemin mag uit de bovenstaande samenvatting duidelijk zijn dat de patiënt zich in zijn bewegen altijd als totaal mens toont en ontkomt men er als fysiotherapeut niet aan ook gepaste aandacht te hebben voor emotie en betekenisverlening.