Pijnvermijdingsgedrag bij musculoskeletale chronische pijn

Catastrofale misinterpretaties en cognities over pijn zorgen ervoor dat er pijn-gerelateerd angst ontstaat, wat vervolgens tot vermijdingsgedrag leidt. Omdat er bij chronische pijn vaak geen sprake meer is van actueel weefsel letsel (ziektes als RA etc uitgezonderd), zal het vermijdingsgedrag disfunctioneel zijn en juist leiden tot meer functionele beperkingen. Naar de pijn-gerelateerde angst is meer onderzoek gedaan dan naar het vermijdingsgedrag. De auteurs willen in dit artikel het vermijdingsgedrag meer aandacht geven.
Er is een subtiel verschil tussen vermijdingsgedrag en ontsnappingsgedrag. Vermijdingsgedrag richt zich op het voorkomen van een negatieve gebeurtenis zoals (vermeende) pijn toename, ontsnappingsgedrag (escape behavior) richt zich op het ontvluchten van een negatieve situatie zoals gaan zitten nadat de pijn toegenomen is. Beide vormen van gedrag worden ook weleens veiligheidsgedrag genoemd omdat ze bedoeld zijn om zichzelf te beschermen en een gevoel van veiligheid geven.

Hoe vermijding tot functionele beperkingen leidt

Conceptualisatie van vermijdingsgedrag

Vaak wordt in de context van chronisch pijn het pijnvermijdingsgedrag gezien als een vorm van communicatieve expressie. De patiënt ‘vertelt’ via een zucht, gaan zitten, of wrijven etc aan de omgeving. Anderen nuanceren dat en onderscheiden communicatief pijngedrag en beschermend pijngedrag (zie: ). Recent wordt vermijdingsgedrag gezien als een actie tendentie, een bepaalde geneigdheid tot handelen (in dit geval vermijden). Bij angststoornissen en chronische pijn is er een overmatige sterke (pathologische) dispositie tot vermijdingsgedrag.

De relatie tussen vermijdingsgedrag en pijn gerelateerde vrees

De twee fasemodel van Mowrer (1947) veronderstelt een dynamische relatie tussen klassieke conditionering en operante conditionering.

1. Klassieke conditionering: een aanvankelijke neutrale beweging (CS) raakt door herhaalde pijn (US) geassocieerd met die pijn (CS-US). Dan zal het (willen) maken van de beweging de herinnering aan de pijn oproepen en daardoor geconditioneerde pijn-gerelateerde angst oproepen (CR).
2. Operante conditionering: deze pijn-gerelateerde angst (CR) zet aan tot vermijdingsgedrag, zoals stoppen met de beweging, waardoor de pijn-gerelateerde angst vermindert. Het verminderen van angst is op te vatten als een beloning die het vermijdingsgedrag versterkt.

Een meer recente theorie stelt dat vermijdingsgedrag kan dienen als een negative occasion setter. De aanwezigheid van een bepaalde stimulus is dan een teken dat een bepaalde CS niet gevolgd zal worden door een US. Vertaald naar pijn: zolang ik mijn rug recht houd zal de pijn of letsel (US) bij het tillen (CS) niet optreden.
Een recente cognitieve theorie is het integrated expectancy-based model. Vertaald naar pijn vertrekt het model meer vanuit de verwachtingen die men heeft over het wel of niet optreden van pijn.

1. de aanwezigheid van een beweging (CS) resulteert in de verwachting van pijn (US).
2. het uitvoeren van vermijdingsgedrag (R) resulteert in de verwachting dat de pijn niet optreed of vermindert.

De combinatie van deze verwachting motiveert tot het wel of niet vertonen van vermijdingsgedrag.

Een recent idee is ook dat angst niet alleen aanzet tot vermijdingsgedrag maar dat de aanwezigheid van vermijdingsgedrag voor de patiënt een signaal is dat de situatie (blijkbaar) gevaarlijk was. Men noemt dit emotioneel redeneren. Vertaald naar de pijnpatiënt: ‘ik ben nog niet aan het tillen dus zal het met mijn rug nog niet in orde zijn’; een catastrofale gedachte die op zich weer aanzet tot pijn vermijdingsgedrag.

De leergeschiedenis beïnvloedt de beslissing tot pijnvermijdingsgedrag

Andere theorieën helpen verklaren waarom vermijdingsgedrag zo hardnekkig en moeilijk te veranderen is. Gewoontevorming is daar een aspect van. Aanvankelijk was vermijding een inspanningsvolle taak die gaande weg tot een gedachteloze gewoonte werd.

Leergeschiedenis

De leergeschiedenis kan een effect hebben op vermijding want stimuli die pijnlijke gevolgen hadden blijft men relatief veel vermijden ook al kreeg deze stimulus later positieve eigenschappen. Vertaald naar de pijn patiënt: hij/zij blijft neigen tot vermijding op basis van het aangeleerde pijngedrag ook al zijn de gevolgen van bewegen nu positiever.

Motivatie

De beslissing tot pijnvermijdingsgedrag hangt ook af van de motivationele context. Immers als men als doel belangrijke waarden geactiveerd heeft die niet-pijngerelateerd zijn, maar op andere levensgebieden liggen, dan kan men beslissen niet te vermijden. Men wil bijvoorbeeld gezondheid, aantrekkelijk uiterlijk, familie geluk, nastreven en daardoor kan men de pijn beter tolereren of zelfs bewust opzoeken (spierpijn krijgen na sport als teken voor ‘juiste’ inspanning). Zie…https://psychfysio.nl/3_19_3/
Kortom, mensen hebben het er voor over pijnvermijdingsgedrag na te laten voor andere meer waardevolle doelen.

Implicaties voor de behandeling van chronische pijn

Reduceren van overmatig pijn-gerelateerde vrees

Het doel van exposure therapie is de pijn patiënt bloot te stellen aan de gevreesde bewegingssituatie om hem/haar te laten ontdekken dat de catastrofale anticipatie niet of minder optreedt. De pijn patiënt kan met deze correctieve informatie zijn catastrofale pijn-gerelateerde gedachten bijstellen en zo de vrees en vermijding verminderen. Zowel klinisch onderzoek als laboratorium onderzoek bevestigt dat deze therapie werkzaam is.
Exposure therapie bij chronische pijn is niet rechtstreeks gericht op het verminderen van de pijn zelf, maar op het verminderen van catastroferen, pijn-gerelateerde vrees en vermijdingsgedrag. Pijn kan blijven bestaan maar de patiënt functioneert nu beter. Bijkomend effect kan wel zijn dat door vermindering van de pijn-gerelateerde vrees de pijn zelf ook minder wordt, zij het met enige vertraging. Er is recent bewijs dat pijn-gerelateerde vrees daadwerkelijk de mate van pijn beïnvloedt (Gramsch, e.a. 2014).

Vermijding ondermijnt exposure therapie bij chronische pijn

Gedrag opgeven waar je je veilig bij voelt is niet gemakkelijk. Het kan te veel gevraagd zijn en uitval dreigt. Daarom kan men bij hoog angstige patiënten aan het begin van de exposure therapie beter enig veiligheidsgedrag toestaan. Daardoor heeft de patiënt het gevoel meer controle te hebben en maakt de behandeling minder eng, maar nog steeds effectief.
Maar pas op. Exposure is bedoeld om de associatie tussen CS (bewegen) en verwachte US (pijn) te reduceren. Daar het niet optreden van pijn bij het bewegen wordt bewegen minder een voorspeller van pijn en dus vermindert de angst. Als er echter veiligheidsgedrag is kan de patiënt het uitblijven van pijn toeschrijven aan het veiligheidsgedrag en dus blijft het bewegen (CS) in potentie voor de patiënt nog steeds geassocieerd met pijn: bewegen (CS) doet pijn (US) , maar nu even niet omdat ik ‘steunde’ (veiligheidsgedrag). Onderzoek van Volders e.a. 2012 toont dat veiligheidsgedrag direct de pijn-gerelateerde vrees vermindert tijdens een extinctie procedure, maar dat deze angst direct weer terug keert als men met dit veiligheidsgedrag stopt. Er is dus niets wezenlijks veranderd. Als men echter de exposure therapie uitvoert terwijl het veiligheidsgedrag volledig nagelaten wordt verdwijnt de pijn-gerelateerde vrees langzamer, maar is nu wel duurzaam. Ditmaal is er dus wel iets wezenlijks veranderd binnen de pijnpatiënt. Dit effect ziet men ook in ander onderzoek naar angststoornissen. Het advies luidt dus het veiligheidsgedrag tijdens bewegingsexposure volledig na te laten, wil men duurzame effecten bereiken.

Motivatie en exposure

Het zelfde gedrag, ook vermijdingsgedrag, kan vanuit verschillende bedoelingen uitgevoerd worden. Sommige van die bedoelingen zijn heilzaam, andere bedoelingen zijn onheilzaam. Een voorbeeld: heeft het vermijden van een bepaalde beweging de functie om (a) daadwerkelijk uit te rusten en te kunnen ontspannen bij pijn of (b) vermijdt men de beweging omdat men bang voor de pijn is? Als therapeut moet men dus heel precies kiezen welk gedrag men aan gaat pakken. Disfunctionele vermijding moet aangepakt, functionele juist niet. Hoewel het echter niet altijd meevalt voor de patiënt om de motivatie achter zijn vermijding goed bovenwater te krijgen, omdat:

• inzicht in gedrag dat men niet-doet is moeilijker dan inzicht in gedrag dat men wel-doet,
• de vermijding een gewoonte is geworden en daardoor bewuste reflectie mist.

Opmerkingen samenvatter

Dit artikel maakt duidelijk hoe belangrijk exposure therapie bij chronische musculoskeletale pijn. Het is daarbij erg belangrijk dat de fysiotherapeut weet hoe je dit moet uitvoeren. Op zich is dat niet al te moeilijk, maar kleine details over het hoofd zien in het vermijdingsgedrag (zoals subtiel veiligheidsgedrag) kan ervoor zorgen dat de catastrofale cognities niet vervangen worden door meer functionele cognities, en dat daardoor pijn-gerelateerde vrees en de daaraan gekoppelde vermijding blijft bestaan. Bovendien maakt dit artikel duidelijk dat niet elke beweging die vermeden wordt disfunctioneel is. Goed uitvragen, desnoods tijdens het maken van de beweging, kan de patiënt helpen meer inzicht te krijgen in de daadwerkelijke functie van het vermijden: is het uit ‘angst’ of bijvoorbeeld ’ter herstel’.