Emoties binnen een fysiotherapeutische setting

De emotionele gesteldheid van de patiënt of de fysiotherapeut is van grote invloed op het fysiotherapeutische zorgproces. In een serie van vier artikelen schenken we aandacht aan achtereenvolgens ‘algemene aspecten’, ‘bang zijn’, ‘boos zijn’, en ‘bedroefd zijn’.

• Emoties binnen een fysiotherapeutische setting.
• ‘Bang zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting.
• Boosheid geplaatst binnen een fysiotherapeutische setting.
• Bedroefdheid binnen een fysiotherapeutische setting.

Het belang van emoties laat zich makkelijk illustreren aan de hand van de communicatie tussen de patiënt en de fysiotherapeut. Wat de fysiotherapeut vertelt en de manier waarop hij dat doet, kan de patiënt namelijk bezorgd maken of juist geruststellen. Angst bij de patiënt kan ervoor zorgen dat hij de informatie van de fysiotherapeut verkeerd opvat, niet begrijpt of niet onthoudt.
Een ander voorbeeld van de invloed die emoties kunnen hebben, is rol die de onderlinge relatie en bejegening tussen een fysiotherapeut en de patiënt speelt. De fysiotherapeut wil dat de patiënt dingen gaat doen, verandert of juist nalaat. Emoties beïnvloeden het hele traject van openstaan, begrijpen, willen en kunnen, naar doen en blijven doen (1).

Emotionele intelligentie

Fysiotherapeuten moeten over voldoende emotionele intelligentie beschikken om met de eigen emoties en die van de patiënt om te gaan. Emotionele intelligentie omvat (2,3):

• Herkennen en uitdrukken. De fysiotherapeut kan gevoelens bij zichzelf en bij de ander herkennen en benoemen. Hij kan zijn eigen gevoelens tot uitdrukking brengen. Op de gevoelens van de ander weet hij empatisch te reageren.
• Reguleren. De fysiotherapeut heeft de vaardigheid zijn eigen gevoelens te reguleren en weet de gevoelens van de patiënt te beïnvloeden.
• Benutten. De fysiotherapeut weet voorgaande emotionele vaardigheden functioneel te gebruiken binnen het fysiotherapeutische zorgproces.

Over welke emoties gaat het?

Er zijn vijf basisemoties: drie negatieve (bang, boos en bedroefd) en twee positieve (blijdschap en affectie). Deze basisemoties kan men op basis van de intensiteit, duur en situatie verder nuanceren (4). ‘Bang zijn’ verloopt van lichte bezorgdheid tot chronische angsten en paniek. ‘Boosheid’ van lichte irritatie tot woede en ‘bedroefdheid’ van lichte teleurstelling en medelijden tot hartverscheurend verdriet.
Ook de positieve emoties kunnen worden genuanceerd. ‘Blijdschap’ beweegt zich tussen lichte opgewektheid en extase of euforie. ‘Affectie’ gaat van sympathie en genegenheid tot diep rakende liefde.
De onderling verschillende emoties dragen een verschillende mate van activatie in zich (5). Emoties die een hoge mate van activatie hebben (angst en boosheid) zullen fysiologische verschijnselen veroorzaken die ongunstig zijn voor herstel. Denk bijvoorbeeld aan een toename in spiertonus, een verminderd coördinatief bewegen en een ergotroof vegetatief klimaat.
Dat wil niet zeggen dat andere emoties niet van invloed zijn op de gezondheid. Verdriet geeft bijvoorbeeld verminderd immuun functioneren (6). Blijdschap daarentegen wordt door onderzoekers geassocieerd met een scala aan positieve gezondheidseffecten (7). De fysiotherapeut kan het herstel gunstig beïnvloeden als hij negatief affect vermindert, maar ook als hij positieve affect weet te induceren.

Rol van emoties binnen fysiotherapie

De context waarbinnen emoties tussen patiënt en fysiotherapeut spelen, valt binnen een van de volgende drie thema’s:

• gezondheid-behandeling;
• bejegening patiënt-fysiotherapeut;
• levensgebeurtenissen (werk/privé).

Door elke van de vijf basis emoties te combineren met elke van de drie contexten kan men een matrix maken –zowel voor de patiënt als voor de fysiotherapeut – die inzicht geeft in het panorama van de emotionaliteit binnen de fysiotherapeutische context.
Voorbeelden van de context ‘gezondheid-behandeling’ kunnen zijn: de patiënt is bang dat hij blijvend beperkt is; de fysiotherapeut raakt geïrriteerd als blijkt dat ‘niets’ helpt. De context ‘bejegening patiënt-fysiotherapeut’ blijkt uit het volgende: de patiënt is bedroefd (teleurgesteld) dat de fysiotherapeut zijn afspraak weer niet nakomt. Of: de fysiotherapeut koestert vriendschappelijke gevoelens naar de patiënt.
Voorbeelden van levensgebeurtenissen die van invloed kunnen: de patiënt is boos omdat zijn werkgever hem krenkte, of de fysiotherapeut is bezorgd dat de wachtlijst nog verder zal groeien.

Elementen in emoties

Uitleggen wat een emotie precies is lukt niet, wel kan men een aantal elementen benoemen binnen deze complexe ervaring.

• Het eerste element dat we noemen is ‘evolutie’. De menselijke emotionele expressie vertoont frappante overeenkomst met die van bepaalde dieren (8). Bovendien treft men de basis emoties in alle culturen aan. Overal ter wereld wordt een glimlach herkend als een glimlach (9).
• Ten tweede worden emoties vaak lichamelijk ervaren. William James stelde zelfs dat de emotionele ervaring niets anders is dan het waarnemen en interpreteren van de lichamelijke sensaties die in bepaalde situaties ontstaan.
• ‘Biologie’ is een derde element. Vooral de fylogenetische oude hersenstructuren, zoals het limbische systeem, zijn bij emoties betrokken. Door conditionering kunnen angsten ontstaan zonder tussenkomst van de hersenschors (10). Een patiënt kan daardoor niet altijd verwoorden waarom hij bang is. De neocortex speelt doorgaans ook een rol. Bij positieve emoties is de linker anterior frontaalkwab meer geactiveerd, bij negatieve emoties de rechter (11). Dat verklaart waarom de emotionaliteit bij CVA patiënten veranderd kan zijn. Bovendien biedt deze ‘lateralisatie van emotie’ een verklaring waarom onverklaarde lichamelijke klachten, die vaak gerelateerd zijn aan negatieve emoties, vaker in de linker lichaamshelft ervaren worden (12).
• Onder de elementen die een rol spelen bij het fenomeen ‘emotie’ behoort zeker ook het leren. De combinatie ‘emotie en leren is onder te verdelen in twee aspecten. Ten eerste de ‘klassieke conditionering’. Een voorbeeld daarvan is een patiënt die herhaaldelijk pijn krijgt en dus angst bij traplopen. Op den duur is het zien van de trap alleen al voldoende om de angst op te roepen. Het tweede aspect noemen we ‘operante conditionering’. Dezelfde patiënt ziet de trap en voelt de angst, hij besluit de lift te nemen waardoor de angst direct weg is. Het vermijden van trap wordt ‘beloont’ met een vermindering in angst.
• Als laatste element van emotie noemen we de cognities. De ‘filosofische bril’ waardoor men de wereld beziet, bepaalt in hoge mate de beleving van emoties. Sommige mensen raken bij een zelfde incident niet geïrriteerd, terwijl anderen zichzelf bijna opblazen van woede (13,14).
• Via conditionering en cognitief leren kan de invloed van cultuur zich bij emoties doen gelden.

Cognities en emoties

Mensen beoordelen of interpreteren gebeurtenissen als schadelijk, neutraal of positief voor hun belangen, met bijpassende emoties als gevolg. Als de patiënt meent dat de pijn tijdens het oefenen het gevolg is van optredende schade, dan zal hij bang en voorzichtig worden. Het gaat bij het interpreteren van gebeurtenissen niet alleen om fysieke, voor- of nadelen van een gebeurtenis, maar vaak ook om de psychische. Het verlies van bijvoorbeeld zelfwaarde bij fysieke verminking is doorgaans pijnlijker dan de verminking zelf. Bovendien beoordelen mensen of ze de middelen, vaardigheden en energie hebben om iets tegen de dreiging te doen (coping) (15). Immers, een dreiging die je gemakkelijk kunt afweren, zal nauwelijks voor enige emotionele beroering zorgen.

Diepliggende behoeften

Een zeer doordringend behoefte, die veel van het gedrag, denken en emoties kan verklaren, is de behoefte ‘ergens bij te horen’ (need-to-belong). Het is een sterke (aangeboren) behoefte tot het aangaan en onderhouden van langdurige, positieve en significante interpersoonlijke relaties. Andere motieven, zoals zelfpresentatie, presteren en aardig zijn, zijn daaruit af te leiden (16). Wordt aan die behoefte voldaan, dan wordt dit ervaren als een positieve gemoedstoestand, en lichamelijke en psychische gezondheid. Deprivatie van die behoefte leidt tot negatief affect, zoals verdriet, teleurstelling, angst en gevoelens van eenzaamheid en minderwaardigheid.
Ons gedrag wordt vaak door zulke dieperliggende behoeften en belangen gestuurd (17). Daardoor kunnen soms onverwacht emoties bij de patiënt ontstaan bij ogenschijnlijke onbelangrijke incidenten.

REBT

Het cognitieve model van emoties voorspelt dat, wanneer iemands kijk op of evaluatie van de situatie verandert, dan ook zijn emoties en gedrag zullen veranderen. Dit wordt in onderzoek bevestigd (18). Het is in het bijzonder de Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) van Albert Ellis die de evaluatie van gebeurtenissen aangrijpt om emoties te veranderen. In zijn visie zijn er vier categorieën evaluatieve cognities die de emoties enorm in duur en heftigheid doen toenemen (13).

• Bij ‘moetisme’ eist men iets waar men feitelijk alleen een voorkeur in kan hebben. De fysiotherapeut eist dat de patiënt goed oefent en is zwaar teleurgesteld als dit niet zo blijkt te zijn.
• Bij ‘catastroferen‘ maakt men van een mug een olifant: de patiënt vindt de pijn van de lichte verstuiking heel verschrikkelijk.
• Bij ‘lage frustratietolerantie’ maakt men zichzelf wijs dat men absoluut niet tegen ongemak kan. De fysiotherapeut zegt dat hij niet tegen ‘zeurende’ patiënten kan, de patiënt zegt dat hij de oefeningen niet kan volhouden.
• Bij ‘waardeoordelen’ beoordeelt en veroordeelt men zichzelf, de ander of ‘de wereld’. Het is toch ook schandalig dat die artsen staken.

We kunnen de zaak ook omdraaien: als een patiënt of een fysiotherapeut heftig of lang geëmotioneerd is, zal hij ongetwijfeld één of meer van de bovenstaande evaluatieve cognities hebben.

De emotionele respons

De fysiotherapeut moet er rekening mee houden dat emoties de totale persoon indringend beïnvloeden: zowel denken, voelen, doen, als de begeleidende fysiologie (19).
Bij emotie hoort expressie. Sommige mensen uiten hun emoties te weinig. Dat is zowel voor de contacten met anderen, als voor de lichamelijke en psychische gezondheid erg ongunstig (20). Als de patiënt zich niet uit, kunnen hulpverleners de emotie te laag inschatten of missen. (21). De fysiotherapeut doet er daarom goed aan expliciet na te vragen of er zaken zijn die de patiënt erg bezighouden.
Het is voor het welzijn en de gezondheid van de patiënt uitermate gunstig, als hij aangemoedigd wordt zijn verhaal te doen bij een fysiotherapeut die weet hoe hij moet luisteren. Deze opening-up heeft effect op subjectieve ziektematen, zoals de gerapporteerde pijn, en op objectieve ziektematen zoals de mate van gewrichtsontsteking bij reuma en de 1-secondewaarde bij astma (22).

Emoties en stigma

Vele chronisch zieken zijn gestigmatiseerd (23). Een stigma ontstaat uit angst voor het afwijken van wat de cultuur als ‘normaal’ definieert. Men (ver)oordeelt de afwijkende met bijpassende emoties van boosheid, walging, angst, enzovoort. Om zichzelf te beschermen verminderen of vermijden zowel de leek als de hulpverlener contact met de gestigmatiseerde (24). De gestigmatiseerde persoon raakt geïsoleerd, voelt het waardeoordeel drukken en neemt dit negatieve zelfbeeld over. Daardoor ontstaan verdriet, teleurstelling, angst en spanning. De ellende die dit met zich meebrengt leidt bijvoorbeeld bij Aids tot een dramatisch hoog suïcidepercentage (25).

Emoties en ‘erover praten’

Hoe heftiger een emotionele gebeurtenis, des te meer heeft men de neiging erover te vertellen (26). Dit is één van de redenen waarom patiënten vaak hun persoonlijke wel en wee aan de fysiotherapeut vertellen en de fysiotherapeut op zijn beurt het verhaal, als het hem raakt, weer doorvertelt aan collega’s op het werk of aan de partner thuis. Deze menselijke trek staat haaks op het beroepsgeheim.

Stemming en informatieverwerking

Een prettige stemming, bijvoorbeeld binnen de therapie, bevordert het creatieve denken en probleemoplossend vermogen (27). Bovendien is een patiënt dan makkelijker te overtuigen. Deze overtuigingen is minder duurzaam omdat ze niet ontstaan is door grondig cognitief afwegingsproces (28). Er is wat voor te zeggen een al te vrolijke patiënt wat te temperen zodat hij serieuzer over de voor- en de nadelen van een belangrijk advies nadenkt.
Emotie trekt de informatieverwerking een bepaalde richting in. Bij angst ziet men eerder gevaar, bij een gedeprimeerde stemming ziet en herinnert de patiënt zich makkelijker allerlei ellende (29,30). Een circulair proces kan dan ontstaan. Als fysiotherapeut kan men er rekening mee houden, dat de eigen stemming of die van de patiënt het oordeel mee kleurt, bijvoorbeeld over de mate van inzet tijdens de therapie.

Cultuur en emoties

Elke cultuur zorgt door zijn specifieke waarden en normen dat in er eenzelfde situatie andere emoties worden beleefd. De westerse maatschappij hecht veel waarde aan autonomie, individuele prestaties, macht en status. Daardoor zal inperking daarvan al snel tot negatieve emoties kunnen leiden. In vele oosterse culturen daarentegen ervaart men het individu als ondergeschikt aan het geheel (de groep bijvoorbeeld). Men ervaart het ‘zich ten dienst stellen aan’ niet als een ‘opoffering’ maar als een verwezenlijking van een diepe waarde (31). Zo kan de goed bedoelde aanmoediging van de fysiotherapeut dat men ‘er door sport aantrekkelijker uit gaat zien’ of de opmerking ‘dat men eens meer aan zichzelf moet denken’ binnen de ene cultuur hoog gewaardeerd zijn, binnen een andere niet.

De functies van emoties

Emoties onthullen dat er een centraal belang in het spel is. Bovendien plaatsen emoties dat belang midden in het bewustzijn. Emoties hebben sturingsvoorrang. Je kunt er moeilijk omheen. Ze sturen onze keuzen en gedrag (32) en bereiden het lichaam in fysiologisch zin voor op de te nemen acties. Ook de sociale omgang wordt in belangrijke mate gestuurd door emoties. We merken aan de ander wat we beter wel of niet kunnen zeggen of doen. Daarnaast worden positieve en negatieve emoties sociaal en cultureel gebruikt in ‘socialisatie’ om de deelnemers van de groep of cultuur via belonen en bestraffen op te voeden in passende opvattingen, attitudes en gedrag (33).

Vaardigheden trainen

Één op de vijf fysiotherapeuten presteert in de ogen van de patiënt beneden verwachting op uitleg van de klacht en luistergedrag (34). Meer aandacht voor psychosociale aspecten of begeleiding en voor de betekenis van stoornissen en beperkingen voor de patiënt is wenselijk (35). Hulpverleners komen vaak niet achter de (psychosociale) agenda die de patiënt meebrengt (36). Gelukkig zijn studenten succesvol te trainen in de complexe communicatieve vaardigheden die nodig zijn voor het begeleiden van emotionele gesteldheden (37). Aandacht voor een meer persoonsgerichte attitude is daarbij van belang, anders blijft het luistergedrag onder de maat (38) en pakt men de psychosociale component niet op uit de klacht van de patiënt (39).
Ook voor de fysiotherapeut zelf is het belangrijk met emoties om te kunnen gaan. Fysiotherapeuten hebben een risico, door emotioneel belastende patiënten en het onvermogen daarmee om te gaan, op den duur opgebrand (burn-out) te raken (40). Burn-out wordt gekenmerkt door (41):

• emotionele uitputting;
• depersonalisatie (negatieve afstandelijke benadering van de patiënt);
• verminderde persoonlijke bekwaamheid binnen het werk.

Wat moet de fysiotherapeut kunnen

De fysiotherapeut moet bij zichzelf en de patiënt herkennen:

• of er een emoties speelt;
• welke emoties er speelt;
• wat de intensiteit van de emoties is;
• waar de emotie betrekking op heeft;
• of de emoties impact heeft op het fysiotherapeutische zorgproces;
• indien passend de patiënt hierin begeleiden.

Kenmerkende gesprekssituaties

Men kan de basisemoties als uitgangspunt nemen bij het onderwijs van complexe communicatieve vaardigheden. Enkele kenmerkende gesprekssituaties zijn dan:

• bang:
  • kalmeren en geruststellen van de patiënt,
  • begeleiden van bewegingsangst bij de patiënt;
• boos:
  • kritiek ontvangen van de patiënt/ omgaan met fouten.
  • Kritiek geven.
  • Omgaan met agressie;
• bedroeft:
  • het slechtnieuws gesprek,
  • omgaan met verlies en rouw;
• blijdschap en affectie:
  • omgaan met grenzen bij patiënt en zichzelf,
  • genegenheid, afstand en nabijheid.

In de volgende artikelen wordt dieper op elke emotie ingegaan.

Foto bij artikel door Kesu01 / iStock.

Literatuur

(1) van der Burgt, M. & Verhulst, F, (1998) Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Bohn, Stafleu Van Loghum: Houten.
(2) Salovey P. & Mayer, J.M. (1990). Emotional intelligence. Imagination, Cognition, and Personality, 9, 185-211.
(3) Salovey, P., Hsee, C.K. & Mayer, J.D. (1993). Emotional intelligence and the self-regulation of affect. In: D.M. Wegner & J.W. Pennebaker (Eds.). Handbook of mental control (pp. 258-277). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
(4) Shaver, P, Schwartz, J., Kirson, D. & O’Conner, C. (1987). Emotion knowledge: further exploration of a prototype approach. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 1061-1086.
(5) Parrott, W.G. (2001). Emotions in social psychology: Volume overview. In: W.G. Parrott (Ed.). Emotions in social psychology. (pp 1-19). Pphiladelphia: Psychology Press.
(6) Bartrop, R.W., Luckhurst, E., Lazarus, L., Kiloh, L.G. & Penny, R. (1977). Depressed lymphocyte function after bereavement. Lancet, i, 834-836.
(7) Argyle, M. (1997). Is happiness a cause of health? Psychology and Health, 12, 769-781.
(8) Darwin, C. (1890). The expression of the emotions in man and animals. Second edition. London: John Murray.
(9) Ekman, P. & Friesen, W.V. (1971). Constants across culture in the face and emotion. Journal of Personality and Social Psychology, 17, 124-129.
(10) Le Doux, J. (1997). The emotional brain: the misterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster.
(11) Davidson, R.J (1992). Emotion and affective style: hemispheric substrates. Psychological science, 3, 39-43.
(12) Min, S.K., Lee, B.O. (1997). Lateralisation in somatisation. Psychosomatic Medicine, 59, 236-240.
(13) Ellis, A. (1993). Fundamentals of Rational-Emotive Therapy for the 1990s. In: W. Dryden & L. Hill (Eds.). Innovations in Rational-Emotive Therapy. (pp1-32). London: Sage Publications.
(14) Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York: Oxford University Press.
(15) Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Basic Books.
(16) Baumeister, R.F. & Leary, M.R. (1995). The need to belong: Desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117, 497-529.
(17) Carver, C.S. & Scheier, M.F. (1990). Origins and function of positive and negative affect: A control-process view. Psychological Review, 97, 19-35.
(18) Smith, C.A. & Lazarus, R.S. (1993). Appraisal components, core relational themes, and the emotions. Cognition and Emotion, 7, 295-323.
(19) Oatley, K & Johnson-Laird, P.N. (1996). The communicative theory of emotions: emperical tests, mental models, and implication for social interaction. In: L.L. Martin & A. Tesser (Eds.). Striving and Feeling: Interactions among goals, affect, and self-regulation. Mahwah, N.J: Erlbaum (pp363-366, 372-380).
(20) Traue H.C. & Pennebaker, J.W. (1993). Emotion, Inhibition and health. Hogrefe & Huber Publishers: Seattle.
(21) Roter, D.L. & Ewart, C.K. (1992). Emotional inhibition in essential hypertension: obstacle to communication during medical visits? Health Psychology, 11, 163-169.
(22) Smyth, J.M., Stone, A.A., Hurewitz, A. & Kaell, A. (1999). Effects of writing about stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: a randomized trail. JAMA, 281, 1304-1309.
(23) Saylor, C. (1995). Stigma. In: I.M. Lubkin (Ed.). Chronic Illness. Impact and interventions. (pp. 99-116). London: Jones and Barlett Publishers.
(24) Heinemann, W. (1990). Meeting the handicapped: A case of affective-cognitive inconsistency. In. W. Stroebe & M. Hewstone (Eds.). European review of socialPsychology, Vol. 1. (pp. 323-335). London: Wiley.
(25) Taylor, S.E. (1999). Health Psychology. McGraw-Hill: Singapore.
(26) Christophe, V. & Rimé, B. (1997). Exposure to the social sharing of emotion: Emotional impact, listener responses and secondary social sharing. European Journal of Social Psychology, 27, 37-54.
(27) Isen, A.M., Daubman, K.A. & Nowicki, G.P. (1987). Positive affect facilitates creative problem solving. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 1122-1131.
(28) Bless, H. Boher, G. Schwarz, N. & Strack, F. (1990). Mood and persuasion: A cognitive response analysis. Personality and Social Psychology Bulletin, 16, 331-345.
(29) Mathews, A. (1993). Biases in emotional processing. The Psychologist: Bulletin of the British Psychological Society, 6, 493-499.
(30) Forgas, J.P., Bower, G.H. (1987). Mood effects on person-perception judgments. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 53-60.
(31) Markus, H.R. & Kitayama, S. (1994). The cultural construction of the self and emotion: implications for social behavior. In: S. Kitayama & H.R. Markus (Eds.). Emotion, culture: Empirical studies of mutual influence (pp. 89-130). Washington DC: American Psychological Association.
(32) Damasio, A.R., Tranel, D. & Damasio, H.C. (1991). Somatic markers and the guidance of behavior: theory and preliminary testing. In H.S. Levin, H.M. Eisenberg & A.L. Benton (Eds.). Frontal lobe function and disfunction. (pp217-229). New York: Oxford University Press.
(33) Keltner, D. & Haidt, J. (1999). Social functions of emotions at four levels of analysis. Cognition and Emotion, 13, 505-512.
(34) Haan, E.A. de., Dijk, J.P. van., & Hollenbeek Brouwer. (1995). Mening van cliënten over de kwaliteit van fysiotherapie: Verwachting en werkelijkheid. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 105, 18-22.
(35) Sluijs, E.M. (1991). Patient education in physical therapy. Nivel: Utrecht. Proefschrift.
(36) Barry, C.A., Bradley, C.P., Britten, N., Stevenson, F.A. & Barber, N. (2000). Patients’ unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ, 320, 1246-1250.
(37) Kaufman, D.M., Laidlaw, T.A., Macleod, H. (2000). Communication skills in medicalschool: exposure, confidence, and performance. Academic Medicine, S90-S92.
(38) Rogers, J.C. & Coutts, L. (2000). Do students’ attitudes during preclinical years predict their humanism as clerkship students? Academic Medicine, 75, S74-S76.
(39) Bower, P. (1997). Psychological problems: detection. In: Andrew Baum, Stanton Newman, John Weinman, Robert West & Chris McManus (Eds). Cambridge handbook of psychology, health and medicine. (pp 304-307). Cambridge University Press.
(40) Kersten, J.W.E.T., Van der Zee, J., Abrahamse, H.P.H. & Sixma, H.J.M. (1997). Fysiotherapeuten kijken vooruit! Gezondheid en welbevinden. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 107, 96-101.
(41) Maslach, C. (1997). Burnout in health professionals. In: Andrew Baum, Stanton Newman, John Weinman, Robert West & Chris McManus (Eds). Cambridge handbook of psychology, health and medicine. (pp 275-278). Cambridge University Press.