Communicatie, gezondheid en welbevinden binnen de fysiotherapie

Communicatie speelt een niet te verwaarlozen rol in het welbevinden van mensen en beïnvloedt nagenoeg alle facetten van het ziek/gezond zijn. In dit artikel wordt het belang van communicatie toegelicht aan de hand van een breed scala van onderwerpen die binnen de (para)medische setting een rol spelen.

In toenemende mate wordt er in de laatste jaren aandacht besteed aan effectstudies, waarvan het belang alleen maar kan worden onderstreept. Als nadeel geldt echter dat de boeiende dynamiek van het zorgproces buitenschot blijft. Denk hierbij aan de nauwelijks te bevatten complexiteit van specifieke interventies binnen een universum van aspecifieke factoren. Het beschrijven van het spel tussen deze (a)specifieke factoren vereist een wetenschappelijke virtuositeit die vooralsnog niet haalbaar is. Onderzoek gericht op slechts één van de twee componenten is wel mogelijk.

Als voorbeelden van aspecifieke factoren binnen het fysiotherapeutische zorgproces kan men empathie, respect, concreetheid, echtheid, confrontatie en directheid noemen. Ze zijn voor de kwaliteit van de intermenselijke relatie van wezenlijk belang. Deze intermenselijke relatie vormt een noodzakelijke voorwaarde voor het kunnen uitoefen van het beroep. In die zin maken ook de aspecifieke factoren deel uit van de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen. Daarbij is het niet alleen van belang dat de attitude van empathie en respect binnen de therapeut aanwezig is, maar ook dat hij/zij deze kan tonen(1). In dit artikel wordt een blik geboden op communicatie in relatie tot gezondheid.

Daarbij dient te worden opgemerkt dat communicatie en interactie (het over-en-weer afstemmen en beïnvloeden) nauw aan elkaar zijn gerelateerd. Het woord communicatie heeft strikt genomen betrekking op het zenden en ontvangen van betekenis-hebbende signalen, maar wordt ook wel eens voor de term interactie gebruikt (2).

Sociale steun

Een van de redenen waarom mensen met elkaar praten is om sociale steun te krijgen. Het aantal contacten dat men heeft _en de kwaliteit daarvan_ is van invloed op ziekte en gezondheid. De steun die men daaruit put vormt een buffer tegen de schadelijke gevolgen van stress. In de omgang met medemensen kan men immers probleem-relevante informatie verwerven en/of iemand treffen met een geruststellende visie op het probleem. De ander kan ook aanmoedigen tot gezondheid bevorderend gedrag (3). Voor een deel helpen contacten dus om gezond te blijven (4, 5).

Het is niet altijd eenvoudig om de benodigde steun te vragen of te bieden. Als steunzoeker kan men angst hebben voor gezichtsverlies en afhankelijkheid of het gevoel krijgen in de schuld te staan. De steunbieder zal merken dat het geven van steun bevredigend kan zijn, maar ook dat het tijd, energie en goederen kost. Een ander nadeel is de kans ‘besmet’ te worden door de negatieve stemming van de steunvrager (6). Ook het proces van steun bieden verloopt niet altijd naar wens, waardoor de steunvrager naast de last van het bestaande probleem ook het gevoel krijgt niet begrepen te worden.

Wat wil men horen?

Patiënten willen bij voorkeur informatie van een expert krijgen over een gunstig verloop van hun ziektebeeld. Het trieste is echter dat men doorgaans juist negatieve weinig informatieve beschrijvingen, te horen krijgt afkomstig van leken uit de omgeving (7).

Aan een positief voorbeeld kan men zich optrekken. Zo bleek dat patiënten die een hartoperatie moesten ondergaan sneller herstelden als ze een kamer deelden met een patiënt die een dergelijke operatie (schijnbaar met succes) had ondergaan, dan met een lotgenoot die eveneens op de operatie lag te wachten (8).

Op andere momenten vergelijkt men zich liever met mensen die slechter af zijn. Men steekt daar dan relatief gunstig tegen af. Deze coping strategie wordt waarschijnlijk meer in de eerste fase van de ziekte gebruikt om de angst voor pijn of achteruitgang hanteerbaar te houden (9).

Men vergelijkt zich ook met iemand die slechter af is, als bescherming van de eigenwaarde belangrijker is dan de coping informatie die iemand kan verstrekken die beter af is.

De eigenwaarde wordt vooral bedreigd wanneer men zich vergelijkt op dimensies waar men zelf invloed op kan uitoefenen, bijvoorbeeld hoe men met zijn reuma omgaat. Dimensies waar men niet persoonlijk verantwoordelijk voor is, zoals de ernst van de reuma, vormen minder een bedreiging voor het ego. In het eerste geval bestaat er een neiging zich beter af te spiegelen ten opzichte van de ander. In het tweede geval niet (10).

Als een fysiotherapeut een andere patiënt als voorbeeld gebruikt moet hij er op bedacht zijn dat het niet direct duidelijk is hoe de patiënt dat voorbeeld zal oppakken. Een goed bedoelde opmerking van “het kon slechter want…” kan opbeurend zijn, maar kan ook angst voor achteruitgang induceren. Anderzijds kan het aanbieden van voorbeelden _van lotgenoten die er beter aan toe waren_ de patiënt hoop op herstel geven, maar ook deprimeren doordat zijn toestand schijnbaar slechter is. Door nauwlettend op de (non)verbale reacties te letten kan de fysiotherapeut merken welke informatie de patiënt op prijs stelt.

Adviezen van leken

Patiënten vragen aan, en krijgen van, leken allerlei adviezen betreffende hun gezondheidsprobleem. Die informatie is in zekere zin nuttig omdat ze onzekerheid kan reduceren. Een gesprekspartner kan bijvoorbeeld suggereren dat bepaalde symptomen niets ernstigs betekend. Mensen met beperkte sociale contacten, zoals chronische zieken, missen deze vorm van steun. Hier zal de hulpverlener extra attent moeten zijn voldoende informatie te verstrekken.

Een belangrijk nadeel van de door leken gegeven adviezen is dat op deze wijze allerlei misvattingen worden overgedragen. Verkeerde generalisaties vanuit één niet te vergelijke ziektegeval dienen door de professional gecorrigeerd te worden. Om te voorkomen dat men weerstand oproept doet men er verstandig aan het advies dat de patiënt heeft gekregen niet direct af te wijzen, maar het samen te onderzoeken op inhoud en houdbaarheid.

Uit onderzoek blijkt dat de verkregen adviezen vaak betrekking hebben op minder complexe medische problemen. De leek zal namelijk bij ernstiger klachten geneigd zijn te verwijzen naar een arts, maar ook de patiënt zelf zal in dat geval daartoe eerder besluiten (11).

Lotgenoten

Men kan ook sociale steun verwerven door deel te nemen aan lotgenoot groepen.

De communicatie binnen deze groepen verschilt van die binnen de medische setting. Men kan nu zelf het verloop van het verhaal bepalen en men staat op gelijke voet tot elkaar. Een ander voordeel: de verteller wordt gedwongen zijn gedachten te ordenen, en de luisteraar krijgt op directe of indirecte wijze allerlei adviezen en coping voorbeelden. Verder blijken de leden op den duur de slachtoffersrol niet meer van elkaar te accepteren en dwingen elkaar tot het nemen van eigen verantwoording (12). Bovendien worden de verkregen contacten veelvuldig buiten de groep voortgezet en vormen zo een uitstekende gelegenheid het eigen sociale netwerk uit te breiden.

Gezien het belang van sociale steun doet een fysiotherapeut, die meer wil bieden dan specifieke interventies, er verstandig aan op de hoogte te blijven van de sociale/culturele en (re)creatieve mogelijkheden in zijn omgeving. De gemeente gids biedt hier voldoende informatie. Sommige GGD’s geven een brochure uit waarin diverse zelfhulpgroepen uit een regio zijn opgenomen. Door de patiënt gericht attenderen op het bestaan van bijvoorbeeld een cursus die aansluit bij zijn behoeften, kan men hem motiveren daadwerkelijk stappen te ondernemen om zijn isolement te doorbreken.

Negatieve gevoelens

Hoewel fricties binnen het hulpverlener-patiënten contact door de patiënt soms als betrokkenheid wordt geïnterpreteerd (13), zullen negatieve emoties doorgaans een negatief signaal voor de communicatoren betekenen.

Dergelijke negatieve gevoelens zijn moeilijk te verbergen, de non-verbale signalen lekken als het waren via een of meerdere gedragskanalen naar buiten. De doelbewuste componenten van ons gedrag en de gevoelsmatige componenten functioneren gedeeltelijk onafhankelijk van elkaar. Dat betekent dat men cognitief en inhoudelijk-verbaal een positieve instelling ten opzichte van iemand kan tonen, maar tegelijkertijd (non)verbaal-affectief spanning vertoont.

In de omgang met handicapten ontstaat er vaak een dergelijk intrapersoonlijk conflict. De mate waarin de ander afwijkt geeft onzekerheid en wordt als bedreigend ervaren wat tot autonome activatie leidt. Tegelijkertijd heeft men vaak respect voor de gehandicapte en wil men helpen. Omdat het affectieve gedrag minder beheersbaar is dan het doelbewuste gedrag wordt deze spanning ongewild via non-verbale signalen gecommuniceerd. Men zegt bijvoorbeeld dat men de gehandicapte graag wil helpen, maar vermijdt daarbij oogcontact en het ontbreekt aan een glimlach. Dit gedrag treedt zelfs op, zij het in mindere mate, bij hulpverleners die al lang in het vak zitten. Om dit conflict te hanteren kiest men helaas soms voor technische benadering: een vorm van gedragsbeheersing (14).

De interactie tussen een valide- en een invalide persoon wordt enerzijds gekenmerkt door onzekerheid. Deze onzekerheid kan men verminderen door informatie te verzamelen over de ander, zodat men weet wat men kan verwachten en hoe men zich moet gedragen. Een goed gesprek ligt dan voor de hand. Anderzijds is de verwachting dat dit contact gunstig blijft verlopen, met name in de toekomst, laag en zal men de communicatie vroegtijdig afbreken of beperken tot het strikt noodzakelijke. Juist dit laatste vindt men vaak in onderzoek naar de interactie tussen valide en invalide personen. Als een valide een gesprek voert met een vrouw in een rolstoel ziet men minder uitwisselingen en positieve non-verbale signalen naar elkaar, dan wanneer die zelfde vrouw niet in een rolstoel zit (15).

Ook gehandicapten breken een gesprek eerder af en geven minder positieve non-verbale signalen wanneer zij met een valide interacteren dan met een lotgenoot. Dus beide interactoren gaan zich meer ingehouden en stereotiep gedragen waardoor de relatie al snel ongemakkelijk wordt en de interactie niet langer voortzet dan gepast is (16). Bovenstaande problemen doen zich niet alleen tussen gehandicapten en niet-gehandicapten voor, men ziet ze ook tussen stervenden en hun omgeving optreden (17).

Men onthoudt minder

Het affect dat men (non)verbaal toont, heeft niet alleen invloed op de kwantiteit en kwaliteit van de communicatie, maar ook op de prestaties van het geheugen van de luisteraar.

In een onderzoek liet men vrouwen met borstkanker naar een video kijken over de uitslag van een mammogram van een fictieve patiënt. In de ene video keek de arts bezorgd en sprak hij deze bezorgdheid uit. Een andere groep zag een video waarin de arts gerust leek en dit uitsprak. De vrouwen die de eerste video zagen herinnerden zich significant minder informatie uit deze video dan de vrouwen uit de tweede groep (18).

Niet over gevoelens praten?

Het is in meestal niet verstandig om over gevoelens te praten als men kort voor een bedreigende situatie staat. De angst neemt daardoor sterker toe dan wanneer men alleen over irrelevant zaken of oplossingen praat(19).

In het verlengde hiervan lijkt het niet verstandig dat de fysiotherapeut te veel over bijkomende angst en gevoelens praat in anticipatie op bijvoorbeeld een aankomende operatie. Tenzij hij dit aangrijpt om onzekerheid te reduceren en coping te facilliteren. Zo bleek bemoediging, in combinatie met informatie over wat de patiënt na de operatie kon verwachten en doen, de postoperatieve pijn te verminderen (20).

Wel over gevoelens praten?

Anderzijds zijn er duidelijke experimentele aanwijzingen dat het niet uiten van negatieve gevoelens en gedachten, energie kost en tot langdurige autonome activatie leidt. Dit tonische surplus aan activatie kan op den duur een gezondheidsprobleem veroorzaken(21). Door deze negatieve gevoelens of gedachten te uiten kan de patiënt ze een plaats geven of er anders tegenaan te gaan kijken. Een dergelijke integratie en cognitieve reorganisatie (verwerking) leidt normaliter tot een daling van de verhoogde autonome activatie. In die zin is het hebben van een vertrouwenspersoon waar men ingrijpende gebeurtenissen en bijkomende gevoelens aan kan vertellen van groot belang. Als men die mogelijkheid niet heeft kan schrijven ook helend werken.

Pennebaker liet proefpersonen een beperkt aantal minuten schrijven over het meest dramatische incident dat men in het leven meegemaakt had en de gevoelens die men daarbij ervoer. Men moest dit vier dagen achtereen uitvoeren. Het schrijven over dergelijke gebeurtenissen en gevoelens bleek het immuun functioneren en welbevinden te verbeteren, in tegenstelling tot het schrijven over irrelevante aspecten (22). Het gezondheidseffect is groter als men zich uit over dramatische belevenissen dan over relatief weinig imponerende ervaringen (23). Overigens ziet men direct na het openbaren van het emotioneel relevante materiaal eerst een toename in autonome activatie, die op termijn gevolgd wordt door een verlaging.

Een dergelijk patroon ziet men niet alleen bij geïnhibeerd emotioneel-materiaal, maar ook na het ervaren van een actuele stressor. Zo liet men studenten kijken naar een bedrieglijk echte film over ongelukken in een houtzagerij. De personen die de opdracht hadden na de film over de ervaren emoties te praten in plaats van over de feiten, hadden bij de tweede vertoning die daar direct op volgde, een hogere autonome activatie. Werd de tweede vertoning echter 48 uur uitgesteld dan zag men binnen deze groep juist minder negatief affect en autonome activatie. Het praten over gevoelens maakt emotioneel materiaal los en motiveert tot het verwerken van het opgedane materiaal (24). Hetgeen echter tijd kost.

Een luisterend oor kan dus een heilzaam effect hebben. Overigens hoeft de fysiotherapeut zich daarbij niet te snel zorgen te maken als direct na het gesprek de patiënt enig spanning vertoont.

Er zijn ook nadelen

Het zou natuurlijk te ver voeren elke vorm van communicatie gezondheidsbevorderend te noemen. Om twee voorbeelden te geven. Iemand moeten overtuigen brengt, althans bij mannen, meer verhoogde cardiovasculaire responsen en boosheid teweeg dan het voeren van een open discussie (25). Ook het spreken tegen twee observators over eigen tekortkomingen is belastend en kan bij coronaire hartpatiënten een ‘silent’ myocardiale ischemie teweegbrengen. Dit bijvoorbeeld sterker dan bij het uitvoeren van een mentale taak, zoals het terug tellen in stappen van zeven of voorlezen (26).

Te weinig affect tonen

De mate waarin de patiënt zijn emoties kan tonen heeft invloed op het bepalen van de ernst van het gezondheidsprobleem door een hulpverlener. Patiënten met essentiële hypertensie zouden gekenmerkt worden door een inhibitie van affect. Uit een onderzoek bleek dat zowel de artsen als de observators de emotionele disstress bij deze patiënten lager inschatten dan bij normotensieven. Daarbij was er weinig overeenstemming tussen de beoordelingen van de artsen en de observators enerzijds en de mening van de patiënt zelf. De artsen bleken deze groep patiënten ook als minder ziek te beoordelen. Dit verschil was niet door andere bijkomende chronische ziekten te verklaren (27).

Het is kenmerkend voor patiënten met psychosomatische problematiek dat ze relatief weinig emotionele expressie vertonen (21). De fysiotherapeut doet er daarom goed aan het tot een gewoonte te maken bij alle patiënten te vragen naar emotioneel belastende omstandigheden. Ook bij patiënten die wat dat betreft een gunstige indruk wekken.

Coping strategieën

Bij het hanteren van stress zijn ook cognitieve vermogens van de persoon van belang. Niet alleen in de zin van kennis en geheugen prestaties, maar juist ook de moeilijk te operationaliseren vermogens van intelligentie zoals praktisch probleem oplossend vermogen en sociale competentie. Een goede communicator bijvoorbeeld zal in de diverse fasen van het stress proces beter met anderen overleggen, en zo sneller en adequater informatie, actie en steun kunnen mobiliseren (28).

Het hangt van de coping strategieën van de patiënt af of verkregen informatie hem behulpzaam is. Helaas is er vooralsnog geen definitieve taxonomie voor coping responsen. In het algemeen is men het er over eens dat coping responsen gericht kunnen zijn op het probleem of de bijkomende emoties. Beide kan men onderverdelen in een gedragsmatige- en een cognitieve dimensie (29). Overigens verdient het nauwelijks betoog dat deze categorieën elkaar enigszins overlappen.

Ter illustratie van deze coping dimensies, enkele voorbeelden:

• Probleemgericht/gedragsmatig: de patiënt vraagt wat hij er zelf aan kan doen.
• Probleemgericht/cognitief: de patiënt wil anders tegen het probleem aan leren kijken. De fysiotherapeut kan hem helpen de situatie anders te interpreteren.
• Emotioneelgericht/gedragsmatig: de patiënt zoekt actief sociale steun of informatie om de emotionele impact van de stressor te verminderen.
• Emotioneelgericht/cognitief: de patiënt praat over het probleem waardoor hij het emotioneel kan verwerken.

Uit de gekozen voorbeelden komt naar voren dat communicatie en interactie, al dan niet met de fysiotherapeut, bij coping een belangrijke rol speelt. De coping strategie die men in de omgang met ziekte gebruikt, bepaalt voor een deel het herstelproces (30).

De patiënt tevreden

De patiënt kan de technische kwaliteit van de behandeling vaak niet reëel beoordelen, daarom laat hij zich daarbij leiden door de wijze waarop de zorg wordt verleend. Een warme communicatieve hulpverlener zal daardoor een groter aantal tevreden patiënten hebben (31).

De tevredenheid van de patiënten neemt toe als hij meer informatie krijgt, met respect behandeld wordt en ruimte voor eigen inbreng krijgt. Vriendelijkheid alleen is niet voldoende; de (para)medicus zal daardoor zelfs de indruk wekken niet competent te zijn (13).

Non-verbale vaardigheden zijn gecorreleerd met de tevredenheid van de patiënt, mogelijk ook met de patiënten toestroom naar de praktijk en therapietrouw (32). Goede communicatie reikt verder dan bovengenoemde factoren, het vermindert ook malpraxis en spanningsgevoelens bij de hulpverlener (31). Als meest voorkomende bron van spanning, kan de angst niet te kunnen helpen genoemd worden. Luisteren en de patiënt laten meedenken kan wat dat betreft belangrijke informatie opleveren waardoor de kans op een succesvolle oplossing toeneemt (13).

Kwalitatief goede communicatie tijdens het consult, geoperationaliseerd in mate waarin de patiënt zich uit en de mate waarin de arts duidelijke en voldoende uitleg geeft, heeft een heilzaam effect op gezondheidsproblemen. In een onderzoek bij patiënten met essentiële hypertensie bleken deze twee variabelen, twee weken na het consult, gunstig gecorreleerd te zijn met bloeddrukmetingen thuis. Dit gunstige verschijnsel trad niet tijdens het consult op (33). Deze bevinding komt overeen met de gezondheidseffecten bij het uiten van emotioneel relevante ervaringen; de tijd nodig voor verwerking zorgt er voor dat gunstige effecten pas later optreden. De causaliteit blijft in dit onderzoek helaas onduidelijk, maar het voorbeeld is illustratief.

Beginnen bij de patiënt?

Patiënten worden tijdens het uiten van hun zorgen over de gezondheid veelvuldig onderbroken en veel van wat een arts verteld wordt niet begrepen of onthouden (13). In die zin is communicatie training van de arts (in spe) gewenst. Dergelijke trainingen worden vaak door gedragswetenschappers verzorgd. Doordat de status van de socialewetenschappen binnen de medische setting niet hoog is, is deze impact helaas betrekkelijk laag (13).

Er zijn een aantal redenen die een gebrekkige communicatie tussen arts en patiënt kunnen verklaren (31).

Voor veel patiënten die weinig ziek zijn is en blijft de arts een relatieve vreemde. De fysiotherapeut heeft door de frequente contact momenten wat dat betreft meer kans een goede relatie op te bouwen. Door de beperkte tijd per consult (ca. 10 min) staat de arts onder constante druk, waar de fysiotherapeut per consult gemiddeld 30 minuten ter beschikking heeft. Men kan de communicatie pas verbeteren als men ervaart wat het effect op de patiënt is. Als men een (groot) deel van de patiënten slechts een of twee maal ziet is de kans erg klein dat men feedback krijgt over de kwaliteit van de communicatie.

Mijn inziens kan gesteld worden dat de fysiotherapeut zich in communicatieve zin in een gunstige positie bevindt.

Men probeert de arts-patiënt communicatie te verbeteren door de arts bij te spijkeren, maar ook de patiënt kan het doelwit zijn.

Een groep patiënten kreeg in de wachtkamer een lijst met mogelijke gezondheidsklachten aangeboden. Men werd gevraagd drie persoonlijk relevante vragen op te schrijven om die mee naar de arts te nemen. Een andere groep patiënten kreeg een vragenlijst over de wachtkamer. Het bleek dat de eerste groep de arts meer vragen stelden en tijdens het consult minder angstig waren.

Zelfs een eenvoudige procedure zoals een briefje in de wachtkamer uitdelen met de mededeling dat de arts het stellen van vragen opprijs stelt, heeft al positieve effecten. De patiënten bleken daarna tevredener over het consult, maar zij onthielden de daar verkregen informatie niet beter (34). Deze laatste interventie richtte zich vooral op de socio-emotionele component van de interactie.

De fysiotherapeut kan beter

Vakbekwaamheid wordt door de patiënt als belangrijkste kwaliteitsaspect van fysiotherapie gezien. Opvallend is echter dat communicatie wat betreft belangrijkheid op de tweede plaats van de tien kwam te staan.

Die kwaliteit van de communicatie laat in de ogen van een beperkte groep patiënten te wensen over. De uitleg over de klacht en het luister gedrag is in de ogen van één op de vijf patiënten beneden de verwachting (35).

De meeste fysiotherapeuten raken weliswaar goed geïnformeerd over de lichamelijke aspecten van de patiënten, maar minder over de psychosociale aspecten zoals de betekenis van de aanwezigheid van stoornissen/beperkingen en de verwachting van de patiënten over de fysiotherapeutische behandeling (36).

Ook Sluijs vindt dat psychosociale begeleiding/voorlichting beter kan. Er zijn binnen de fysiotherapie legio momenten waar dit kan plaatsvinden, zoals tijdens de massage behandeling (37).

In dit opzicht mag men stellen; juist tijdens de massage kan persoonlijk relevante communicatie plaatsvinden, omdat verhoogde sensorische bewustwording leidt tot een verhoogde bereidheid tot zelf-onthulling (38).

Het belang van communicatie wordt binnen de psychosomatische fysiotherapie expliciet benadrukt, maar is niet alleen van waarde bij nerveusfunctionele klachten (39). Ook andere auteurs uit verschillende werkvelden, zoals Davies, Maitlant en Grieve onderschrijven het belang.

Vragen lijkt simpel

Misverstanden kunnen, tijdens een min of meer gestructureerd vraaggesprek als een anamnese, op verschillende manieren ontstaan. In natuurlijke gesprekken ziet men dat de participanten, door feedback en op de ander afstemmen, er voor zorgen dat wat bedoeld wordt ook begrepen wordt. Er ontstaat vaak een soort idiosyncratische taal tussen de sprekers. Het gaat dus niet zozeer om het begrijpen van de woorden, maar _en dat is een hoger niveau_ wat de spreker bedoelt. Dergelijke samenwerking van feedback geven en afstemmen, vraagt om een bepaalde mate van vrijheid van reageren binnen het gesprek (40). In de anamnese wordt deze vrijheid vaak ingeperkt. Zeker als de therapeut in de loop van de jaren routinematig vragen afvuurt en de patiënt nauwelijks ruimte laat op te merken dat de vragen niet begrepen worden.

Behalve respons vrijheid is ook de wijze van vragen stellen niet zonder consequenties. Uit een onderzoek rond voeding bleek bijvoorbeeld dat het verschil maakte of men vooraf aan alle keren moest denken dat men een bepaald doelproduct at of slechts aan een specifieke keer. Als men daarna vroeg een schatting te geven hoe vaak men het doelprodukt de laatste tijd gegeten had, viel dit in het eerste geval hoger uit dan in de tweede situatie (41). Een ander illustratief voorbeeld is de vraag: “Hoe succesvol is uw leven?” Als men dit mag aangeven op een schaal van -5 tot +5, bevinden zich relatief weinig mensen in de laagste helft. Mag men dezelfde vraag scoren op een schaal van 0 tot 10 dan bevinden zich aanzienlijk meer mensen in de laagste regio. De eerste schaal impliceert falen de tweede niet. Kortom, uit de antwoord mogelijkheden maakt men op hoe de vraag bedoeld is (40).

Niet alleen GVO

In dit artikel zal niet worden ingegaan op GVO binnen de fysiotherapie, ook al zou dat binnen deze context van communicatie en gezondheid zeker passend zijn. Daar is elders al voldoende aandacht aan besteed (37, 42, 43, 44, 45).

Cure en Care

De geneeskunde kent vele gezichten, waaronder Cure en Care. De Cure kan men karakteriseren als kunde, wetenschap, probleemgericht en instrumenteel. Care als kunst, gedragswetenschappelijk en relationeel. Binnen de medische setting voor sommigen moeilijk te hanteren (46).

Hoewel sommige maten van ziekte en gezondheid objectiveerbaar zijn, kan de aard en ernst van vele dysfuncties alleen aangegeven worden door (non)verbale communicatie. Ook andere onderzoekbare uitkomsten zoals therapietrouw, tevredenheid van de patiënt, tevredenheid van de fysiotherapeut, het hulpproces, placebo werking, aanpassen aan ziekte/handicap, en de uiting- en beleving van de klacht zijn min of meer van psychologische aard.

Van contacten die de huisarts heeft zijn 85% van de gezondheidsproblemen zelflimiterend, psychosociale of preventief van aard. ‘Care’ is dan belangrijk. Vijf procent van de patiënten worden doorverwezen naar een specialist en tien procent behandeld de arts zelf. Daar is ‘cure’ van betekenis, hoewel ‘care’ zeker niet onbelangrijk (46). Het hebben van symptomen kent namelijk op zijn minst twee facetten: onzekerheid en angst. Teneinde de onzekerheid te reduceren heeft men behoefte aan instrumenteel gedrag, informatie en advies. Het verbale gedrag is daarbij doorslaggevend. Voor het verminderen van de angst is affectie en geruststelling nodig, welke vooral non-verbaal wordt gecommuniceerd. Deze twee facetten hangen natuurlijk samen (46).

Samenvattend kan men stellen dat een groot deel van de medische zorg psychologisch van aard is, vandaar dat de bevindingen vanuit de psychotherapie interessant zijn.

Therapeutische communicatie

De Moor maakt een onderscheidt tussen het transtechnische gebeuren (kunst) en het psychotechnische gebeuren (kunde) in de therapeutische ontmoeting.

Het transtechnische aspect kan men opvatten als een therapeutische virtuositeit die het technische gebeuren overstijgt(of draagt), maar die door gebrek aan operationalisering niet met de huidige empirische onderzoeksmethoden bestudeerd kan worden. Het betreft een zijnswijze die ‘groei bevorderende’ kenmerken bezit als echtheid, onvoorwaardelijke acceptatie en empathie. Zij kunnen hoogstens worden toegelicht in fenomenologisch-existentialistische beschouwingen (47). De fysiotherapeut die zich verdiept in de haptonomie zal deze zijnswijze terug vinden in de ‘extentus affectus’ (48).

Het psychotechnische gebeuren is wel expliciteerbaar en wordt door de Moor onderscheiden in therapeutische grammatica en therapeutische procedures. Onder therapeutische grammatica verstaat hij een aantal ad hoc operaties die de therapeut moet uitvoeren om het communicatie verloop in goede bannen te leiden, en te houden. Het betreft een verzameling gedragsinspirerende en expliciet vastgestelde algemene regels die de communicatie vorm geven. Hierbij gaat het opnieuw om de kernvoorwaarden van contactgroei zoals echtheid, onvoorwaardelijke accepterende warmte en empathie. Ditmaal betreft het echter niet zozeer een zijnswijze als wel het (opzettelijk) communiceren van deze aspecten. Dit is weliswaar bijna ondoenlijk zonder de zijnswijze, maar kan hier toch van onderscheiden worden. Een accepterende warme therapeut bereikt immers minder als hij deze eigenschap niet kan communiceren. Een ander deel van de grammatica bestaat uit gesprekstechnische gedragingen als doelgericht stilzwijgen (een betekenisvolle stilte), attenderen, beknopt recapituleren en parafraseren, gevoelens reflecteren, interpreteren, confronteren enzovoort.

Tot slot de therapeutische procedures: dit zijn doelgerichte interventies op een bepaald probleem binnen de communicatie of de patiënt (47).

Voor de kunst en de grammatica van de psychotherapeutische interventie geldt dat die evenzeer van toepassing zijn binnen de fysiotherapeut-patiënt interactie. Ten aanzien van de therapeutische procedures zal de grens bewaakt moeten worden tussen fysiotherapie en psychotherapie. De bedoelde procedures moeten veelal via specifiek scholing of kritisch autodidactische verworven worden.

Voorbeelden van procedures die geschikt zijn om binnen de fysiotherapie gebruikt te worden kan men vinden binnen de gesprekstherapie (49), gedragstherapie (50), Rationele Emotieve Therapie (51) en NLP (Neuro Liquistisch Programmeren) (52). De genoemde literatuur is zeer leesbaar.

De laatste vraag is waar deze psychotherapeutische procedures binnen de fysiotherapie toegepast kunnen worden. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat ze gebruikt kunnen worden om de fysiotherapeut-patiënt communicatie te ondersteunen. Verder liggen er binnen het werkveld een welhaast oneindig aantal uitdagingen om deze vaardigheden toe te passen.

Eenvoudige hypnotherapeutische suggesties kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om de relaxatie training te versterken of te ondersteunen (53). Placebo en Nocebo effecten kunnen met behulp van communicatie versterkt of afgezwakt worden (52). Binnen een groot deel van de fysiotherapie staat pijn als klacht centraal. De pijn ervaring zou uit een sensor-discriminatieve, een motivationeel-affectieve, en een cognitief-evaluatieve dimensie bestaan. Cultuur, vroegere ervaringen en de betekenis van de situatie spelen een rol, evenals aandacht, angst en suggestie (54). Deze, en andere factoren hebben allen direct of indirect met communicatie te maken.

Het is aan de beroepsgroep als geheel en vooral ook aan de individuele lezer om het terrein van de aspecifieke factoren te exploreren, natuurlijk zonder de beroepseigen specifieke factoren en vaardigheden uit het oog te verliezen.

Literatuur

1) Brouwer, T., (1993). De kwaliteit van de attitude van de fysiotherapeut in de relatie fysiotherapeut-patiënt. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 103, 50-55.

2) Lente, G. van. (1983). Over en weer: Sociaal-psychologische inzichten. Utrecht: Het Spectrum P.128.

3) Cohen, S. (1988). Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, 7 (3), 269-297.

4) Johnson, J.V., Hall, E.M. (1988). Job strain, work place social support, and cardiovascular disease: a cross-sectional study of a random sample of swedish working population. American Jounal of Public Health, 78, 1336-1342.

5) Berkman, L.F. & Syme, S.L. (1979). Social networks, host resistance, and mortality: a nine-year follow-up study of Alamenda County residents. American Journal of Epidemiology, 109, 186-204.

6) Albrecht, T.L., & Adelman, M.B. (1987). Dilemmas of supportive communication. In T.L. Albrecht, & M.B. Adelman (Eds.)., Communicating social support. (pp. 240-254). Newbury Park: Sage.

7) Taylor, S.E., Aspinwall, L.G., Giulianom, T.A., Dakof, G.A. & Reardon, K.K. (1993). Storytelling and coping with stressful events. Journal of Applied Social Psychology, 23, 88-95.

8) Kulik, J.A. & Mahler, H.I.M. (1987). Effects of preoperative roommate assignment on preoperative anxiety and recovery from coronary-bypass surgery. Health Psychology, 6, 525-543.

9) Wood, J.V., Taylor, S.E. & Lichtman, R.R. (1985). Social comparison in adjustment to breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology. 49, 1169-1183.

10) De Vellis, R.F., Blalock, S.J., Holt, K., Rochen Renner, K., Blanchard, L.W., & Klotz, M.L. (1991). Arthritis patients’ reactions to unavoidable social comparisons. Personality and Social Psychology Bulletin. 17, 392-339.

11) Sanders, G.S. (1982). Social comparison and perceptions of health and illness. In G.S. Sanders & J Suls (Eds.), Social psychology of health and illness. (pp. 1