ACT verhoogt de acceptatie van pijn en ander ongemak bij chronische pijnpatiënten

Er is in toenemende mate bewijs dat Acceptance and Commitment Therapy (ACT) het emotionele, fysieke en sociale functioneren van patiënten met chronische pijn kan verbeteren.  ACT gaat ervan uit dat het niet alleen de ernst van de pijn of andere symptomen is die het functioneren van de patiënt beïnvloedt maar ook de psychologische relatie tussen deze symptomen en gedrag van de patiënt. ACT richt zich nadrukkelijk niet op het verminderen van de pijn of de stress, of op het veranderen van de frequentie en/of inhoud  van disfunctionele gedachten. ACT probeert daarentegen het functioneren van de patiënt te verbeteren door het modificeren van de impact van pijn en andere symptomen door acceptatie en mindfulness methoden. Dit wordt bereikt door het vergroten van de psychologische flexibiliteit van de patiënt. Onder psychologische flexibiliteit verstaat ACT:

“Het vermogen om effectief te handelen in overeenstemming met persoonlijke waarden en doelen, ook al zijn er potentieel verstorende gedachten of gevoelens aanwezig.”

Psychologische flexibiliteit is binnen ACT een functie van zes onderling samenhangende therapeutische processen: acceptatie, cognitieve defusie, aanwezig zijn, zelf als context, beschrijven waarden kompas, en commited handelen. In het flashfilmpje hieronder worden deze processen in het kader van pijn kort toegelicht. Eerst worden de zes processen in de context van pijn bij psychologische starheid beschreven en daarna voor psychologische flexibiliteit.
De auteurs van dit artikel onderzochten of een behandelprogramma gebaseerd op ACT bij chronische pijn daadwerkelijk de processen van acceptatie van de pijn, algemene  acceptatie, mindfulness, en waardegericht handelen versterkt.
Daartoe onderzochten ze de uitkomst van therapie bij 168 deelnemers met chronische pijnen in een pijn revalidatiecentrum. De pijnen waren meer dan drie maanden aanwezig en betroffen de volgende lichaamsregionen:

• Chronische lage rugpijn, 56, 6%
• Onderste extremiteit 14,5%,
• Gehele lichaam 9,4%
• Bovenste extremiteit 8,8%
• Nek 3,8%
• Anders 7%

Metingen
Voorafgaande aan de behandeling, direct na de behandeling en op drie maanden follow-up werden de volgende vragenlijsten afgenomen:

• Proces variabelen:
  • Pijn accepatie: Chronic Pain  Acceptance Questionnaire (CPAQ: McCracken, e.a., 2004, 20 items).
  • Algemene acceptatie: Acceptance and Action Questionnairer-II (AAQ-II: Bond, e.a., in press, 10 items.)
  • Mindfulness: Mindful Attention Awareness Scale (MAAS: Brown, e.a., 2003,  15 items.)
  • Waardegericht leven bij chronische pijn: Chronic Pain Values Inventory (CPVI, McCracken, e.a., 2006, 12 items.)
• Uitkomstvariabelen:
  • Depressie: British Columbia major Depression Inventory (BCMDI, Iverson, e.a., 2004).
  • Angst voor pijn  en vermijding van pijn: Pain Anxiety Scale-20 (PASS-20,  McCracken, e.a., 2002, 20/items.)
  • Kwaliteit van leven: Sickness Impact Profile (SIP: Bergner, e.a., 1981.)
  • Medisch bezoek.
  • Pijn intensiteit: VAS.

De behandeling bestond uit een intensief drie tot vier weken durend interdisciplinair behandelprogramma gebaseerd op de principes van ACT.
De dagindeling:

• 2 ¼  uur fysieke training.
• 1 uur psychologische methoden
• ½  uur mindfulness training.
• 1 uur activiteiten management.
• Rest van de tijd (1 ½  uur): vaardigheden uitbouwen en psycho-educatie.

Resultaten
De patiënten gaan op beide meetmomenten op alle maten significant vooruit. De effect sterktes liggen tussen de d = 0,47 en de d = 1,61. De gemiddelde effect sterkte van alle maten samen is d = 0,85.
De verschilscores van de vier proces variabelen (acceptatie van pijn, acceptatie algemeen, mindfulness, en waardegericht handelen) correleren significant met de verschilscores van de volgende uitkomst variabelen (depressie, pijn gerelateerde angst, en kwaliteit van leven). Er was geen relatie met medische bezoeken, en wat betreft pijn was er alleen een significante correlatie met pijnacceptatie. De correlaties lagen tussen de r = 0,25 en r = 0,48.
De onderzoekers concluderen dat een behandelprogramma gericht op psychologische flexibiliteit deze processen daadwerkelijk positief beïnvloeden en dat dit correleert met de mate van verbetering op de uitkomstmaten.

Opmerking samenvatter
Het was al bekend dat ACT een zinvolle benadering is voor chronische pijn patiënten. Dit onderzoek maakt aannemelijk dat de behandeling daadwerkelijk de kernprocessen van psychologische flexibiliteit beïnvloeden en dat verbetering in psychologische flexibiliteit samenhangt met verbeteringen in depressie, angst voor pijn, kwaliteit van leven, en deels ook met de ernst van de pijn.
Dit onderzoek is gedaan binnen een revalidatie setting. De vraag is of Acceptance and Commitment Therapy ook binnen een eerstelijns fysiotherapeutische setting toepasbaar is. Het antwoord is positief en zal in de volgende nieuwsbief (nr 10  – 2011)  onderbouwd worden.
PsychFysio opleidingen organiseert in het voorjaar van 2012 een driedaagse workshop rond acceptance and commitment therapy bij pijn en andere gezondheidsthema’s. De workshop is praktische van aard en ervaringsgericht. De cursus maakt deel uit van de leerreeks coaching binnen de fysiotherapie.

Verder lezen over ACT:

• Psychologische flexibiliteit
  • Psychologische flexibiliteit ook van belang voor de patiënt met chronische pijn in de eerste lijn.
• Acceptatie
  • Acceptatie gebaseerde benadering zinvol voor chronische pijnpatiënten.
  • ‘Niet aan de pijn denken’ is een slecht advies.
• Cognitieve defusie
  • Cognitieve defusie: een eenvoudige techniek om de patiënt meer afstand te laten nemen van negatieve gedachten.
• Aanwezig zijn  (Mindfulness)
  • Neutrale- en relatief ongerichte aandacht (mindfulness) is gunstig bij chronische pijn.
  • Hoe minder mindfull de patiënt is des te sterker spelen de factoren van het fear-avoidance model.
  • Mindfulness training heeft diverse positieve effecten voor oudere patiënten met chronische lage rugpijn.
• Zelf als context
  • De hersenen van patiënt leren te schakelen van het narratieve (bedachte) zelf naar het actueel ervarende zelf.
• Waarden kompas
  • Aandacht voor andere levenswaarden dan ‘pijnvermijden’ correleert met beter functioneren van de chronische pijnpatiënt.

© www.PsychFysio.nl
drs. P. van Burken