Zelfbehandeling van slaapstoornissen is mogelijk

De prevalentie van insomnia is 10% van de volwassen populatie. Ze komt meer voor bij ouderen en is geassocieerd met medische (bijv chronische pijn) en psychologische (bijv angst en depressie) condities. Minder dan 15% ontvangt behandeling voor zijn slaapprobleem; meestal krijgen ze medicatie.
Twee meta-analyses tonen de effectiviteit aan van stimuluscontrole therapie, slaaprestrictie, relaxatie, en verschillende educatie- en cognitieve strategieën voor slaapproblemen. (Murtagh & Greenwood 1995). Psychologische interventies worden beter geaccepteerd dan medicatie en produceren meer duurzame slaapverbetering.

Toch worden deze interventies nog te weinig gebruikt door gezondheidswerkers en zijn ze te weinig bekend bij het publiek. Daarom is er een behoefte om meer toegankelijke interventies te ontwikkelen die wijdverbreid gebruikt kunnen worden. Minimale interventies, zoals korte consultaties, zelfhulp in de vorm van bibliotherapie (BT) of tapes en video etc., kunnen een goed alternatief zijn. Deze studie wil bibliotherapie (BT), bibliotherapie met wekelijkse telefonische consultatie (BTPC), en wachtlijst (WL) met elkaar vergelijken in effectiviteit.

Methode

Via een advertentie worden deelnemers geworven. Men moet boven de achttien zijn, minimaal drie nachten per week moeite met inslapen hebben of wakker liggen (meer dan 30 min), en klagen over impact van het slaapprobleem overdag.

Participanten

107 deelnemers worden aanvankelijk geaccepteerd; uiteindelijk mogen er 58 door. In de studie vallen er daarna nog 4 uit. Dus 54 van de 58 maken het af. Ze werden random over de groepen verdeeld.

Metingen

Er wordt een uitgebreid scala van slaapvragenlijsten afgenomen. Gemeten werd op: inslapen, wakker liggen, slaapkwaliteit, dagelijkse impact, etc. Bovendien starten de deelnemers twee weken voor aanvang met een slaaplogboek om een baseline neer te zetten. Er wordt ook gemeten op angst en depressie, medicatiegebruik, etc.

Procedure

Direct na de interventie wordt er geëvalueerd (6 weken), en op 3 maanden follow-up (WL niet, omdat die na 6 weken ook behandeld worden). De BT en BTPC krijgen elke week een hoofdstuk toegestuurd. De BTPC wordt bovendien elke week gebeld of er vragen zijn, of men gelezen heeft, of men de voorstellen uitvoert, etc. De wachtlijstgroep (WL) stuurt alleen de logboeken in voor deze periode.  Er worden zes uitgebreide ‘folders’ per week opgestuurd die een tot 20% ingekorte versie zijn van hoofdstukken uit het zelfhulpboek voor slaapproblemen van Morin (1996):

1. introductie zelfhulp en informatie over slaaploosheid, consequenties, risicofactoren.
2. stimuluscontrole- en slaaprestrictie procedures
3. slaappillen en afbouwprogramma samen met arts
4. cognitieve interventies om disfunctionele slaapcognities te veranderen.
5. slaap hygiënische maatregelen
6. progressie volgen, en omgaan met relaps.

Resultaten

Zowel de BT als de BTPC geven een goede verbetering te zien direct na de behandeling (zes weken) op het samengepakte cluster van primaire slaapmaten (slaapefficiëntie, totale slaaptijd, totale waaktijd), en op het secundaire cluster (inslaaptijd, eerste keer weer waker, ontwaken, slaapkwaliteit). De wachtlijstgroep liet geen verbetering zien. Ook op drie maanden follow-up houden de bereikte resultaten stand. Er is mogelijk een licht voordeel van BTPC ten opzichte van BT direct na de behandeling, maar op follow-up is dit niet meer te constateren. De resultanten blijken duidelijk ook klinisch relevant.

Beschrijving van enkele interventies

Stimuluscontrole (Bootzin e.a., 1991)

Deze instructies zijn gericht op het herassociëren van het bed, de slaapkamer en de bedtijd met slapen in plaats van associëren met frustratie, angst of spanning door het krampachtig proberen in slaap te komen. De instructies verminderen slaap-incompatibele activiteiten en herstellen het waak-slaap ritme:

• Alleen naar bed gaan als men slaperig is.
• Gebruik bed en slaapkamer alleen voor slapen en seks (geen tv, eten, werken of piekeren: overdag of ’s nachts).
• Uit bed gaan en naar een andere kamer gaan als men niet binnen 15-20 minuten in slaap kan komen. Daarna weer alleen naar bed gaan als men zich slaperig voelt.
• Herhaal deze stap zo vaak als nodig is gedurende de nacht.
• Sta elke ochtend op dezelfde tijd op, ongeacht de hoeveelheid slaap die men die nacht gehad heeft.
• Doe overdag geen dutjes.

Slaaprestrictie (Spielman e.a., 1987)

Deze instructie voorkomt dat men overmatig lang in bed blijft liggen in een poging meer slaap te krijgen. Dit houdt de slapeloosheid in stand. Op basis van het slaaplogboek beoordeelt men de slaaptijd die men gehad heeft. Daarna beperkt men zich strikt tot die tijd: sliep men 6 uur, dan start men met 6 uur slaaptijd met vaste tijden dat men naar bed gaat en opstaat. Wekelijks vindt aanpassing plaats contingent op de slaapefficiëntie. De slaapefficiëntie is de ratio totale slaaptijd versus de tijd in bed. Als men 90% van de tijd dat men in bed sliep, kan men 15-20 minuten toevoegen. Tussen de 80-90% houdt men het constant. Als men minder dan 80% van de tijd sliep, doet men er 15-20 minuten af. De aanpassingen gaan door tot men de verwachte optimale slaaptijd heeft bereikt.

Cognitieve therapie (Morin, 1993)

Instructies gericht op het identificeren, uitdagen en veranderen van attitude en opvattingen over slaapproblemen en zijn impact op het leven. Dit doorbreekt de vicieuze cirkel tussen niet-slapen, disfunctionele cognities, spanning, niet-slapen, etc.

• Verkeerde oorzaken voor het slaapprobleem hebben of het overdrijven van de gevolgen van slaapproblematiek, bijvoorbeeld: ‘ik kan niet functioneren zonder slaap’
• Disfunctionele opvattingen over de beheersbaarheid en voorspelbaarheid van slaapproblemen: ‘het slaapprobleem ruïneert mijn hele leven’.
• Onrealistische slaapverwachtingen hebben, bijvoorbeeld: ‘ik moet evengoed slapen als mijn partner’
• Misvattingen over de oorzaken van slapeloosheid, bijvoorbeeld ‘slapeloosheid is een chemische aangelegenheid, die met pillen opgelost moet worden’
• Misvattingen over slaapbevordering, bijvoorbeeld: ‘Als ik meer mijn best doe, moet het lukken’.

Slaap-hygiënische educatie

Het gaat hier om de leefstijl en omgeving die van invloed zijn op de slaapkwantiteit en -kwaliteit. Aanpassing is zelden voldoende, maar kan wel wat helpen.

• Vermijd cafeïne (stimulantia) 4-6 uur voor bedtijd
• Vermijd nicotine (stimulantia) voor bedtijd en als men ’s nachts wakker wordt.
• Vermijd alcohol rond bedtijd. Dit kan het in slaap vallen bevorderen, maar veroorzaakt slaapfragmentatie later in de nacht.
• Vermijd een zware maaltijd voor het naar bed gaan; een lichte snack kan soms juist wel de slaap bevorderen.
• Regelmatig sporten bevordert de diepte van de slaap, maar voor bedtijd sporten geeft te veel stimulatie.
• Verminder geluid, licht en excessieve temperaturen gedurende de slaapperiode.