Een fysiotherapeutische benadering van patiënten met anorexia

Ontevredenheid over het lichaam en verstoringen in het identificeren van lichaamssensaties zijn een belangrijk kenmerk van patiënten met anorexia nervosa. Toch wordt hier in de literatuur maar weinig aandacht aan geschonken. Fysiotherapeuten bevinden zich in de unieke positie om het lichaamsbewustzijn van deze patiënten te vergroten. De auteur van dit artikel is onderzoeker en psychosomatisch fysiotherapeut met ruime ervaring met anorexia patiënten. Enkele belangrijke kenmerken van deze patiënten zijn volgens de auteur:

• Verminderd lichaamsbewustzijn,
• Extreem ingeperkt adempatroon,
• Verhoogde spierspanning,
• Slechte houdingsstabiliteit,
• Obsessie met fysieke activiteiten,

De lichaamsbeleving van deze patiënten kan men beschouwen als ‘disembodied’ of ‘disconnected’. Normaal gesproken geeft het lichaam belangrijke informatie over emoties, sociale relaties en ook het zelf. De vraag is dan hoe anorexia patiënten hiermee omgaan als deze belangrijke bron aan informatie verminderd is.

Conceptueel en theoretisch raamwerk

De auteur geeft aan dat hij de Noorweegse Psychomotor Fysiotherapie, body wareness therapies en bevindingen uit onderzoek naar lichaamsstabiliteit het theoretische raamwerk voor dit artikel vormen.

Noorweegse Psychomotor Fysiotherapie (NPMP)

De Noorweegse Psychomotor Fysiotherapie (NPMP) is geïnspireerd door het werk van de Oostenrijkse arts en psychoanalyticus Wilhelm Reich. Deze observeerde dat het lichaam een belangrijke rol speelt bij het uitdrukken van onopgeloste emotionele conflicten en trauma’s. De Noorweegse fysiotherapeut Aadel Bulow-Hansen en psychiater Trygve Braatoey waren de eerste gangmakers van de NPMP. Enkele uitgangspunten zijn: houding, spierspanning en adem zijn in belangrijke mate gerelateerd aan emotionele een psychologische spanning. Persoonlijke ervaringen en verhalen zijn ‘imprinted’ en worden gereflecteerd in ons lichaam. Ze worden ‘embodied’. Spierspanning en ingeperkte ademhaling wordt beschouwd als een manier om gevoelens te vermijden. Ingeperkte ademhaling vermindert de lichamelijke expressie mogelijkheden, functies en bewegingen, en vermindert het mentale bewustzijn. Terwijl vrij ademhalen is geassocieerd met een positief zelfbeeld en mentale gezondheid.
Door voorzichtig de adem vrijer te maken en geleidelijk verbale interpretaties toe te laten kan de patiënt toegang krijgen tot de onderliggende emoties en pijnlijke herinneringen. Deze behandeling wordt zorgvuldig afgestemd op de emotionele en autonome reacties van de cliënt. Deze kunnen daardoor alsnog verwerkt worden. Belangrijk is dat men inschat of men adaptief of steunend bij de patiënt te werk moet gaan. Adaptief wil zeggen gericht op verandering van fysieke en emotionele gewoonte patronen of reacties. Steunend wil zeggen gericht op stabilisering en zo rustig toestaan beter verbonden met zichzelf te raken. De therapie bestaat vaak uit massage, bewegen en fysieke training. De behandeling wordt lijfelijk van onderaf opgebouwd. Het idee is dat voor vrij ademhalen, balans en bewegen, een stabiele basis (staan) noodzakelijk is. Men begint daarom doorgaans bij de benen. Het opmerken en verbaal benoemen van veranderingen en interpretaties vormen een centraal onderdeel van de behandeling. De behandeling duurt maanden tot jaren. Voor de uitvoering is een 2-3 jarige geavanceerde opleiding nodig.

Body awereness therapies

Hoewel deze lijn afzonderlijk ontwikkelt is komen de doelen en uitgangspunten grotendeels overeen met NPMP. Mindfulness en zonder oordeel waarnemen zijn een belangrijk uitgangspunt. De oefeningen zijn eenvoudig en sluiten aan bij het dagelijks bewegen. Adem is ook hier een belangrijk onderdeel. Onderzoek toont dat verbetering van het lichaambewustzijn gecorreleerd is met een meer positieve beleving van het lichaam en het zelf, en met gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Verfijning van lichaamsbewustzijn/sensitiviteit leidt tot het meer intens beleven van emoties.

Lichaamsstabiliteit

Controle en stabiliteit van de romp is nauw verbonden aan het functioneren van het diafragma, transversus abdominus, multifidus, en bekkenbodem musculatuur. Het goed functioneren van deze spieren is op hun beurt weer afhankelijk van een goede ademhaling (Smith e.a., 2006). Bij het trainen van de functionele stabiliteit van de romp kan men beter veel verschillende spieren betrekken dan slechts enkele. Ook is het belangrijk de diepe rompmusculatuur te trainen in samenhang met de meer globale musculatuur. Om de meer locale musculatuur van de romp te activeren is het belangrijk dat de rug en het bekken zich in een neutrale positie bevinden. Wederom zijn een vrije ademhaling en relaxatie vaardigheden essentieel om deze neutrale positie van de romp te kunnen bereiken (Stuge, 2007). Functionele spierstrategieën zijn moeilijk uitvoerbaar als er rigiditeit is door een ingeperkt adempatroon of als er overmatige activiteit is van de globale rompspiergroepen. Een anorexia patiënt die obsessief de globale spiergroepen traint ondermijn daardoor een vrije en functionele rompstabiliteit.

Lichamelijke kenmerken en fysiotherapeutische benaderingen

Naast de eerder genoemde kenmerken is anorexia geassocieerd met angst, depressie, compulsies, beperkingen in mentaliseren, en verminderde emotionele expressie en regulatie. Door ondervoeding zijn er ook serieuze lichamelijke complicaties.
De fysiotherapeutische doelen van de behandeling zijn (1) het contact met het lichaam en zijn sensaties herstellen en (2) het gevoel van eigenaarschap van het lichaam vergroten (embodiment). Als er ernstige anorexia is wordt met fysiotherapie gewacht tot de patiënt medisch gestabiliseerd is. Aanvankelijk is de fysiotherapeutische behandeling individueel, in een later stadium kan in overleg besloten worden voor groepstraining. Optimaal is 6-8 deelnemers. Veiligheid en vertrouwen zijn essentieel voor therapie. Een kleine toename in lichaamsgevoel kan voor een anorexia patiënt al erg beangstigend zijn. Emoties worden tijdens of na de behandeling besproken, of in individuele psychotherapie nader verkend. De fysiotherapie moet geïntegreerd zijn in een multidisciplinaire behandelunit.

Verminderd lichaamsbewustzijn en contact met het lichaam

Het gaat hier om het hestellen van het contact met motorische en sensorische dimensies van het lichaam. Het gaat om het ervaarbare lichaam. Lichaamsbeeld is volgens de auteur in dit opzicht een te beperkt concept (zie ook Gallagher, 2005). Onderzoek toont dat anorexia patiënten een verminderd contact met het lichaam hebben, de lichaamssignalen minder waarnemen, en deze signalen ook minder begrijpen of er minder op reageren (zie o.a. Thornquist, 2010). Sommige patiënten voelen hun voeten niet, of zeggen dat ze op de tenen staan. Anderen zijn zover gedistantieerd of gedissocieerd van het lijf dat ze soms zelfs zeggen geen lichaam te ervaren. Als tijdens de oefeningen het contact hersteld wordt kan dat zowel een waardevolle beleving zijn voor de cliënt (ik voel weer dat ik gecoördineerd beweeg en dat ik ontspan) als beangstigend zijn( ik ben bang dat het te intens wordt). Soms worden sterke emoties uitgelokt door eenvoudige oefeningen zoals op beide voeten staan en het centrum van gravitatie voelen. Of bijvoorbeeld veranderingen in de ademhaling opmerken als men andere houdingen aanneemt. Het lichaam kan te echt, te open, te zichtbaar en te detecteerbaar aanvoelen, vooral in stand. Zitten of liggen wordt daarom soms als minder provocerend ervaren. Juist die tegenstelling tussen geen contact met lichaam versus te echt aanvoelen, biedt zicht op herstel.
In een vroeg stadium wordt altijd eerst gewerkt aan het herstellen van het contact met de voeten om een stabiel platform te creëren.
Na maanden van training kan men meer contact met het lichaam ervaren, het lichaam meer waarderen, en zich ook meer grounded voelen. Voel oefeningen en concentratie op de (veranderingen) in de ademhaling brengen de cliënt meer in het hier-en-nu.

Ingeperkt ademen

De ademhaling kenmerkt zich door een hoog costaal accent, kleine uitslagen, korte in en uitademfasen, en een gespannen hoekige uitvoering. Door de gespannen uitademing wordt een vrije en ontspannen inademing bemoeilijkt. Cliënten voelen hun ademhaling vaak niet of hebben het gevoel de adem in te houden. Ingeperkt ademhalen inhibeert emotionele regulatie en expressie als ook de lichamelijke expressie, functies en bewegingen. Het normaliseren van de ademhaling heeft hier gunstige invloed op. Tijdens het werken met de cliënt vraagt men de adem te observeren. Na een aantal weken kan men de adem weer voelen en waarnemen hoe houding of spierspanning daarop inwerkt. Soms geven ze aan helderder te kunnen voelen en denken. Het vrij maken van de ademhaling gebeurt voorzichtig en op geleide van de patiënt. Gaat men te snel, terwijl de ingeperkte ademhaling de enige defensie was die de cliënt had, dan kunnen de vrijkomende gevoelens, sensaties en emoties te overweldigend zijn waardoor de symptomen van angst, depressie of compulsies juist versterken.

Spierspanning

Vaak is er verhoogde algemene spierspanning met accent in de benen, billen, rug en de voeten. Ook in de ademhalingsmusculatuur en de spieren nodig voor het eten is de spanning verhoogd. De spierspanning kan een defensie zijn om pijnlijke gedachten en gevoelens af te houden, zoals kwetsbaarheid, verlangen naar liefde, en rouw (Fangel, e.a., 2009). Soms is er een verminderde spierspanning. Men ziet dit laatste soms bij psychotrauma (Ekerholt, e.a., 2009).Therapie bij trauma’s zijn vaak langdurig, zeer voorspelbaar en veilig voor de cliënt opgebouwd. De sensaties, emoties en ervaringen worden zorgvuldig geverifieerd. En het lichaamscontact wordt hersteld.
Soms is voor het herstel van het contact met het lichaam meer nodig om te ervaren dat men een lichaam heeft dat men in bepaalde mate kan beheersen. Actieve stabiliteitstraining kan hier nut hebben, waarbij gewerkt wordt aan het contact en het versterken van de rompstabilisatoren. Het versterkt het lichaamsgevoel, maar ook het ervaren van een neutrale rug/bekken positie.
Soms kan spel en plezier toegevoegd worden. Bewegingsoefeningen herstellen het contact en ook een gevoel van heelheid. Een zekere mate van contact met spieren en ademhaling is een voorwaarde voor spierspanningsregulatie en houdingsaanpassing.

Verstoringen in houding en houdingscontrole

De auteur observeerde dat veel anorexia patiënten het hoofd in anterior positie dragen, en de schouders opgetrokken en in protractie houden. Er is een versterkte postural sway in de rug, de lende lordose is vertrekt en het bekken naar voren gekanteld. Deze houding kan pijn veroorzaken en ademen bemoeilijken. Tijdens het lopen is er weinig rotatie in het boven lichaam.
Veel patiënten vinden het moeilijk een neutrale positie van het bekken te vinden. Ze vinden het lastig om geïsoleerde bekken bewegingen te maken. Vaak doen ze tijdens hun eigen sporttraining overmatig veel sit-ups, maar is er toch een instabiele houding. Fysiotherapie richt zich eerst op het uitlijnen van de lichaamshouding.

Compulsieve fysieke activiteiten

Onderzoek toont dat 33% tot 100% van de patiënten met eetstoornissen overmatig veel fysieke inspanningen doen. Anorexia patiënten doen dit meer dan boulimie patiënten. Overmatige fysieke inspanning komt ook in het dagelijks leven tot uitdrukking. Wandelen lijkt op jogging, en activiteiten die normaal zittend uitgevoerd worden doet men staand, bijvoorbeeld staand TV kijken. Deze overmatige fysieke inspanning is geassocieerd met een slechter klinische uitkomst. Fysiotherapie zal zich eerst richten op het vrijmaken van de adem, het herstellen van het lichaamsbewustzijn, spiertonus en houding. Daarna kan de regulatie van de fysieke activiteiten gestart worden. Anders bestaat het gevaar dat de cliënt dit ook te obsessief oppakt.

Opmerkingen samenvatter

Overmatig bewegen, verslechterde houding, hoge spiertonus, verminderde stabiliteit, en verminderd lichaamsgevoel zijn een duidelijke indicatie voor fysiotherapeutische interventies. Mogelijk dat het KNGF de opdracht op zich wil nemen een richtlijn te ontwikkelen rond anorexia. Vanzelfsprekend zal die multidisciplinair getint zijn, maar de plaatst van fysiotherapie kan naar alle waarschijnlijkheid helder aangegeven worden. Daarmee heeft het KNGF een eerste oefening om met de richtlijnen uit het nauwe kader te stappen van somatische definities (musculoskeletale aandoeningen, COPD /hartproblematiek en centraal neurologische problematiek). Het is zeer te begrijpen, te verantwoorden en ook te waarderen dat het KNGF deze aandoeningen centraal heeft gesteld. De ‘core business’. Maar tegelijkertijd is er ondertussen voldoende ervaring met het ontwikkelen van richtlijnen dat ook andere patiëntengroepen met problematiek rond het bewegend functioneren, zoals anorexia patiënten, kunnen profiteren van een op hun problematiek toegesneden richtlijn.